缺血性脑卒中规范治疗中华医学会讲稿2010课件.ppt

* 内科治疗： 保持气道通畅，必要时气管插管 合理使用降压药物 静脉补液 禁用抗血小板及抗凝治疗 甘露醇脱水治疗降低颅内压作用明显，但要注意监测电解质水平 高血压性脑出血 * 外科治疗： 手术的适应征是：清醒，中-大血肿 小脑出血大于3cm直径，神经功能恶化，脑干压 迫和梗阻性脑积水病人 年轻人中到大量脑叶出血，临床情况恶化 合并动脉瘤或血管畸形 高血压性脑出血 * 高血压性脑出血 颅内动脉瘤 脑血管畸形 蛛网膜下腔出血（SAH） 头颈部动脉夹层 急性出血性脑血管疾病 * * 病例-大脑中动脉动脉瘤 * 颅内巨大动脉瘤 患者女性，56岁，主因行走不稳伴发作性眩晕3月余入院。MRI提示右侧桥臂圆形占位，境界清楚，直径约22cm，内部似见湍流信号，MRA提示脑干水平类圆形信号影。 * 高血压性脑出血 颅内动脉瘤 脑血管畸形 蛛网膜下腔出血（SAH） 头颈部动脉夹层 急性出血性脑血管疾病 * 脑血管畸形（AVM） * 脑血管畸形在颅内疾病中属多发病，包括脑动静脉畸形、动静脉瘘、海绵状血管瘤等，在SAH中约占30%。 青少年患者中最易致残的一种先天性疾病。 治疗手段：血管内栓塞治疗；显微外科手术；立体定向放射治疗。 颅内动静脉畸形（AVM） * 术前造影所见 病例-ONYX栓塞AVM * 高血压性脑出血 蛛网膜下腔出血（SAH） 颅内动脉瘤 脑血管畸形 头颈部动脉夹层 急性出血性脑血管疾病 * 定义 夹层动脉瘤(dissecting aneurysm)又称动脉剥离(arterial dissection)，是血液进入动脉壁形成血肿或动脉壁内自发性血肿，使血管壁间剥离，导致动脉管腔狭窄或血管破裂。夹层动脉瘤好发于主动脉及大分支，约20%侵犯颅内、外血管与脊髓血管，引起脑部或脊髓症状。可引起缺血及出血性卒中。 头颈部动脉夹层 * 流行病学 Tumbull(1915年)首例报道颅内夹层动脉瘤； 1924 Scholeflied 首次报道颅内椎动脉夹层动 脉瘤； 至今国内外已有千余例报道。 脑夹层动脉瘤人群年发病率约3/10万，2%的缺血性 卒中可能由本病引起，其中椎基底动脉系统约占75 ％以上，50岁以下的缺血性卒中约10% 的是夹层动脉瘤所致 。 头颈部动脉夹层 * 辅助检查 CT检查只能非特异显示颅内缺血性改变及蛛网膜下腔出血等，CTA有高度灵敏性和特异性。 经颅多普勒超声(TCD)可检测颈内动脉病变导致的颅内循环改变，包括血流速度下降，侧支循环方式和远端栓子等，但检出夹层动脉瘤较差。 DSA检查具有较高的可靠性，有确诊意义。 头颈部动脉夹层 * 治疗策略 对症治疗，应避免引起血压及颅内压增高的诱因(如用力排便、咳嗽、喷嚏和情绪激动等)，严重高血压可适度降压，减少夹层动脉瘤扩张和蛛网膜下腔出血机会；保持通便可用缓泻剂等。 溶栓治疗:颈内动脉颅外段夹层动脉瘤患者发病6h内可考虑动脉内溶栓，但须权衡出血风险； 头颈部动脉夹层 * 治疗策略 抗凝及抗血小板聚集治疗 (1)颅外段夹层动脉瘤：肝素钠/低分子肝素，抗凝禁忌患者可用抗血小板药。 (2)颅内段夹层动脉瘤：因较易发生蛛网膜下腔出血，抗凝要谨慎。 头颈部动脉夹层 * 治疗策略 外科手术： 动脉瘤切除和动脉重建术； 动脉瘤包裹术、夹闭术、旷置术或旷置后远端搭桥术 头颈部动脉夹层 血管内治疗： 覆膜支架腔内隔绝术、支架+弹簧圈栓塞术，保持载瘤动脉通畅； 载瘤动脉闭塞术； 微创，能处理深部病变，已成为治疗首选 * 载瘤动脉闭塞 右侧椎动脉夹层动脉瘤，行载瘤动脉闭塞术，对侧椎动脉供应基底动脉血流 * 血管内治疗 双支架技术 腔内隔绝术 * 神经介入团队 * * * 右上图为因出血性卒中去世的前任世界卫生组织总干事李钟郁博士 * * 定位在心脏：心源性卒中，可能是左心室附壁血栓、房颤、瓣膜病、卵圆孔末闭、心内膜炎。 定位在血管：动脉粥样硬化中重度狭窄（血流动力学缺血）、动脉粥样硬化斑块破裂(动脉-动脉的栓塞 )、夹层动脉瘤、血管痉挛、纤维肌发育不良、动脉炎。 * 我国陈清棠教授牵头所做国产UK静脉溶栓治疗急性脑梗死1027例，结论提出6小时以内应用UK100-150万单位静脉溶栓治疗急性脑梗死效果满意，相对安全，在严格掌握适应症的情况下值得推广应用。 * * 如果将卒中进行分型，对其亚型，包括缺血性卒中、出血性卒中，分别