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呼吸机在急诊医学中的应用 呼吸机系统简图 机械通气的基本原理 当呼吸器官不能维持正常的气体交换，即发生呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌的工作，称为机械通气支持（Mechanically ventilatory support）。 只是一种支持疗法，不能消除呼吸衰竭的病因，只为采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和创造条件。 机械通气目的 提供足够的肺泡通气（PaCO2） 提供足够氧合 应用呼气末正压（PEEP），以维持肺泡复张 （recruitment） 避免肺泡过度膨胀 避免内源性PEEP（auto-PEEP） 尽可能用最低吸入氧浓度达到最佳氧合 机械通气的适应证 低通气量 低氧血症 呼吸疲劳 低通气量 应以动脉pH而不是以PaCO2来评估通气量的治疗结果。 低通气量导致动脉pH低于7.30，应进行机械通气。 如在较高或较低pH时出现病人疲乏和发生并发症时也考虑迅速进行机械通气 。 低氧血症 所有低氧血症 病人均应供氧。 因肺不张、肺水肿或两者综合作用所导致的低氧性呼吸功能衰竭的病人，可考虑行面罩持续气道正压（CPAP）供氧。 严重低氧血症（SpO290%）而对多种保守治疗无反应的病人，应行气管内插管及机械通气。 呼吸疲劳 呼吸做功过度时，应在气体交换功能发生异常之前进行机械通气 呼吸过快 呼吸困难 辅助呼吸肌参与呼吸 鼻翼扇动 出汗 心动过速 呼吸机治疗的指征 成人的呼吸生理指标达到下列标准的任何一项时，即应开始机械通气治疗： 1.自主呼吸频率大于正常的3倍或小于1/3者。 2.自主潮气量小于正常1/3者。 3.生理无效腔/潮气量60%者 4.肺活量10-15ml/kg者 5.PaCO2 50mmHg (慢性阻塞性肺疾患除外) 且有继续升高趋势，或出现精神症状者。 6.PaO2 正常值1/3。 7.P(A-a) O250mmHg(FiO2=0.21,吸空气)者。 8.P(A-a) O2300mmHg(FiO2=1.0,吸纯O2)者。 9.最大吸气压力25cmH2O者（闭合气路，努力吸气时的气道负压）。 10.肺内分流（QS/QT）15%者 禁忌症 1.大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭。 2.伴有肺大泡的呼吸衰竭。 3.张力性气胸病人。 4.心肌梗塞继发的呼吸衰竭。 呼吸机与病人的联系方式 1.紧闭面罩。 2.经口气管插管。 3.经鼻腔气管插管。 4.气管切开插管。 人工气道的建立 插管 经喉气管内插管：经口或经鼻通过咽喉部将气管导管插入气管内。 插管的适应证：- 机械通气- 高浓度给氧 - 气管内吸痰 - 防止误吸 - 转运病人时需要保持气道通畅 插管 气管造口术的适应证 气道阻塞 炎症/烧伤 通气异常及先天性气管畸形 呼吸功能不全 肺气肿 哮喘 外科情况 耳鼻喉科，部分或全喉切除术 神经系统疾病 昏迷 破伤风，感染 创伤 头面部 使用呼吸机的基本步骤 1.确定是否有机械通气的指征。 2.判断是否有机械通气的相对禁忌症， 进行必 要的处理。 3.确定控制呼吸或辅助呼吸。 4.确定机械通气方式（IPPV、IMV、 CPAP、PSV、PEEP 、 ASV）。 5.确定机械通气的分钟通气量(MV）,一般为10-12ml/kg。 6.确定补充机械通气MV 所需的频率（f）、潮气量（TV）和吸气时间 (IT)。 7.确定FiO2 ：一般从0.3开始，根据PaO2 的变化渐增加。长时间通气时不超过0.5。 8.确定PEEP：当FiO20.6而PaO2仍小于60mmHg，应加用PEEP,并将FiO2降至0.5以下。PEEP的调节原则为从小渐增，达到最好的气体交换和最小的循环影响。 9.确定报警限和气道安全阀。不同呼吸机的报警参数不同，参照说明书调节。气道压安全阀或压力限制一般调在维持正压通气峰压之上5-10cmH2O。 10.调节温化、湿化器。一般湿化器的温度应调至34-36摄氏度。 11.调节同步触发灵敏度。根据病人自主吸气力量的大小调整。一般为-2~-4cmH2O或0.1L/S。 呼吸机系统 呼吸机由气压和电力为动力。气压提供膨胀肺所需能量，气流可通过电子设备（微处理器）控制 吸气阀在吸气相时控制流量和压力，呼气阀在吸气相时关闭 呼气阀控制PEEP，在呼气相时吸气阀关闭 呼吸机环路为呼吸机与病人之间运送气流 由于气体可压缩和环路有弹性，呼吸机提供的气体容量有一部分并未被病人吸入。此压缩容量约为3－4ml/cmH2O。有些呼吸机对此有代偿功能，有些则没有。 病人重复吸入环路内容量为机械无效腔，它应小于50ml。 呼吸机系统 气体情况 细菌过滤器应置于环路的吸气端和呼气端 吸入气体应主动或被动地进行湿化 主动湿化器将吸入气