心衰合并多脏器功能不全矛盾中的艺术课件.pptVIP

心衰合并多脏器功能不全 —矛盾中的艺术;ICU医生很累很矛盾;病史简介;病史简介;病史简介;病史简介;病史简介;;17:25 突发眼球向右凝视，不能正视，口齿不清，嘴角向右偏斜 心电监护 心率180次/分，血压140/79mmHg, ECG示房颤心律，血氧饱和度下降至78%左右立即转入ICU治疗 ;血气分析：I型呼吸衰竭 床旁胸片：双肺见斑片影及网状影，考虑双肺水肿可能大，疑伴有感染 肌钙蛋白：50ng/ml WBC 21.57*10E9/L N 88.4% BNP 1094ng/ml ;心肌梗死 ，心功能衰竭 肺部感染？ 呼吸衰竭 ;泰嘉+拜阿司匹林抗血小板、低分子肝素抗凝 新活素持续静脉泵入 无创呼吸机辅助呼吸 哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h预防感染 ;氧和无明显好转 85-88% 血压85/62mmHg,反复房性心律失常 血气分析：PH 7.39 PCO2 4.1kpa PO2 6.5kpa WBC 25.77*10E9/L N 89.4% Cr 187umol/L，小便20ml/h;氧和差了 血压低了 血象高了 小便少了;怎么办？; 需要考虑机械通气吗？; 既往观点 目前观点;;;;;;;;;;;;;;;;鉴于上述证据，结合临床 12日17：oo行床旁CRRT 在保证血压的前提下稳定缓慢超滤;19:00心率突然降至49次/分，室性逸搏心律 立即CPR，约4分钟左右恢复窦性心律 约50分钟后患者瞳孔对光反射恢复，但双侧瞳孔不等大 继续镇静带机 ;1月13日 心率再次下降至45次/分，并出现长间隙 给予安置临时起搏器;后患者反复高热 鉴于全身管路多，给予万古霉素0.5g q12h抗感染（计算肌酐清除率及根据万古霉素血药浓度调整剂量）;1月16日循环趋于稳定， 9:00停用IABP 9:00停用镇静剂准备停机拔管 ;17:00患者未苏醒 查体：双瞳不等大，右3mm、左2mm，光反射灵敏；疼痛刺激无反应 ;颅内出血？ 克赛抗凝 IABP 血小板下降至62*10E9/L等各种高危因素 镇静剂代谢？ 纳洛酮、氟马西尼促醒无效…; 再次外出CT确诊…; 检查过程中患者口腔内呕出大量暗红色血液 消化道出血……;急诊头颅CT 脑萎缩，白质脱髓鞘改变 左侧小脑半球大片低密度灶，考虑梗塞或转移等，环池、基底池消失，脑疝待排 ;头颅CT片 ;怎么办？;再次陷入矛盾中…合并AGI，大面积小脑梗塞;ACS合并GIB的患者预后差，死亡率高达36.3 %。但是，导致ACS合并GIB患者死亡的直接原因不一定???消化道出血本身。 75 %的死亡原因为感染和多脏器功能衰竭。 肾功能衰竭、出血所致血流动力学不稳定以及输血的潜在危害，都可能增加死亡的风险。 另外，出血还可诱发血栓形成和炎症状态。而最主要的风险来自出血后需停用抗血小板和抗血栓药物。 Predictors and outcomes associated with gastrointestinal bleeding in patients with acute coronary syndromes ［J］． J Thromb Thrombolysis， 2007， 23（1）：51－55 Characterization of gastrointestinal bleeding in severely ill hospitalized patients. Crit Care Med. 2000; 28(1): 46-50 ;再次陷入矛盾中…合并AGI 消化道出血：停用一切抗凝药物？止血？ 脑梗塞：抗凝？ 心梗：抗凝？;ACS抗栓共识 ?ACS合并GIB时：? ?? ? （1）避免使用全身性止血药物 ? ?? ? （2）禁食、胃肠减压? ?? ? （3）质子泵抑制剂、生长抑素? ?? ? （4）内镜下止血，使用内镜时充分镇静，警惕诱发冠脉痉挛? ?? ? （5）DSA; 中国急性缺血性脑卒中诊治指南?2010;禁忌;;;暂停一切全身性抗凝药物 止血方案：输入血浆，胃管注入冰盐水+凝血酶冻干粉，注入云南白药等 ;次日消化道出血明显好转 考虑到患者多重血栓因素，给予低分子肝素2000iu ih 消化道再次出血… ;大会诊，医患沟通;;是否采取手术 家属沟通意见：保住生命最重要 神经外科：建议开窗减压 ICU医生意见：保守治疗;;反复向家属沟通病情，患者预后极差，家属表示理解，并决定保守治疗，维持目前现有治疗方式; 5天后患者清醒，意识恢复……;;; 假如患者未清醒，一直处于植物状态，下一步怎么办？;ICU不能回避的课题 生命支持系统的撤除--withdraw ;随着ICU的发展,很多器官功能衰竭、毫无意识