急性肺栓塞诊治的最新观点课件.ppt

急性肺栓塞诊治的最新观点 第三军医大学大坪医院心内科 杨成明 前言 急性肺栓塞(pulmonary embolism,PE)的临床表现范围从轻度呼吸困难到休克或持续性低血压。甚至有可能是无症状的，并且在为了其他目的而实施的影像学操作中被诊断出来。急性肺栓塞的死亡率取决于临床表现，范围从60%到＜1%。 静脉血栓栓塞易患因素 易患因素 患者相关 环境相关 强易患因素（OR＞10） 骨折（髋部或腿） ? 髋或膝关节置换 ? 普外科大手术 ? 大创伤 ? 脊髓损伤 ? 弱易患因素（OR＜2） 卧床＞3天 ? 久坐不动 （如长途车或空中旅行） ? 年龄增长 ? 腹腔镜手术 （如胆囊切除术） ? 肥胖 ? 怀孕/产前 ? 静脉曲张 ? 易患因素 患者相关 环境相关 中等易患因素（OR 2－9） 膝关节镜手术 ? 中心静脉置管 ? 化疗 ? 慢性心衰或呼衰 ? 激素替代治疗 ? 恶性肿瘤 ? 口服避孕药治疗 ? 中风发作 ? 怀孕/产后 ? 既往下肢静脉血栓 ? 血栓形成倾向 ? 肺栓塞的自然病程 PE多发于深静脉血栓形成后3－7天；10％患者死于PE症状出现后1小时内。 5－10％PE表现有休克或低血压；50％患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据； 90％死亡病例是未治疗过的，只有10％死亡病例是被治疗的 0.5－5％的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压 未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50％在三个月内复发 诊断 临床医师应对所有以下列表现就诊的病人都疑及肺栓塞：新发呼吸困难或呼吸困难加重，胸痛，或持续性低血压而没有其他明显的原因。然而，该诊断仅在20%的病人中通过客观检测得到证实。 临床概率评估 PE临床概率的最初评估，主要依据的是临床判断或者临床决策规则（ Wells评分或修订的日内瓦评分） 血流动力学评估 如果病人处于休克状态，或者SBP90mmHg或血压降幅40mmHg，并持续15min（在没有新发心律失常、血容量不足和脓毒血症的情况下），则应考虑是血流动力学不稳定。 临床情况 在肺栓塞临床概率低或中等的血液动力学稳定病人中，酶联免疫吸附试验测定D-二聚体且检测结果正常，不必要再做进一步检查。在这类病人中，如不给予抗凝治疗，估计的3个月血栓栓塞危险0.14%[95%可信区间（CI）为0.05~0.41）。 肺栓塞临床概率高而且血液动力学稳定的病人，或者D-二聚体水平高者，均应接受多排CT检查。在多排CT检查阴性，未接受过抗凝治疗的病人中，3个月时血栓栓塞事件的发生率大约为1.5%；通过同时进行下肢CT静脉造影检查，CT肺血管造影检查的阴性预测值有边缘性升高（从95%到97%）。然而，CT下肢静脉造影检查增加了总的辐射暴露量，因此应避免。 血液动力学不稳定的病人，应进行多排CT检查，其在肺动脉主干中检出血栓的敏感性为97%。如果暂时不能进行多排CT检查，则应进行超声心动图检查，以证实存在右心室功能障碍。经食管超声检查有可能发现肺动脉主干中的血栓。在病情极为危重，不能安全转运或转运不切实际的病人中，如果床旁超声心动图显示有右心室超负荷的明确征象，则应考虑溶栓疗法。 当患者的病况已稳定，如果对临床处理仍有疑问，则应进行多排CT检查。 在适合接受经皮血栓清除术的病人中，但发现右心室功能障碍后，可在操作前即刻进行常规肺血管造影检查，以确定PE的诊断。 在肺栓塞临床概率高， D-二聚体水平升高，但CT检查所见阴性的病人中，静脉超声检查应予以考虑。但额外进行其他检测的价值还有争议。静脉超声检查显示，不到1%的这类病人有深静脉血栓形成。 最近，肺栓塞诊断Ⅲ 前瞻性研究（PIOPED Ⅲ）试验（Clinical Trials. gov编号，NCT0024182