内科学造血系统疾病十六 章凝血障碍性疾病.docVIP

第十六 章凝血障碍性疾病 凝血障碍性疾病是凝血因子缺乏或功能异常所致的出血性疾病。凝血障碍性疾病大致可分为先天性和获得性两类。前者与生俱来，多为单一性凝血因子缺损，如血友病等；后者发病于出生后，常存在明显的基础疾病，多为复合性凝血因子减少，如肝病性出血等。 第一节 血友病 血友病(hemophilia)是一组因遗传性凝血活酶生成障碍引起的出血性疾病，包括血友病A、血友病B及遗传性FⅪ缺乏症，其中以血友病A最为常见。血友病以阳性家族史、幼年发病、自发或轻度外伤后出血不止、血肿形成及关节出血为特征。血友病的社会人群发病率为5～10／10万，婴儿发生率约1／5000。血友病A、B及遗传性FⅪ缺乏的比较发病率为16：3：1，我国的血友病中，血友病A约占80％，血友病B约占15％，遗传性FⅪ缺乏症则极少见。 【病因与遗传规律】 (一)病因 血友病A又称遗传性抗血友病球蛋白缺乏症或FⅧ：C缺乏症。FⅧ由两部分组成：即。FWⅢ凝血活性部分(FⅧ：C)和vWI)因子(vWF)。两者以复合物形式存在于血浆中。前者被激活后参与FX的内源性激活；后者作为一种黏附分子参与血小板与受损血管内皮的黏附，并有稳定及保护FVⅢ：C的作用。 FⅧ：C基因位于X染色体长臂末端(Xq28)，当其因遗传或突变而出现缺陷时，人体不能合成足量的FⅧ：C，导致内源性途径凝血障碍及出血倾向的发生。 血友病B又称遗传性FⅨ缺乏症。FⅨ为一种单链糖蛋白，被Ⅺa等激活后参与内源性FX的激活。FⅨ基因位于X染色体长臂末端(Xq26-q)。遗传或突变使之缺陷时，不能合成足够量的FⅨ，造成内源性途径凝血障碍及出血倾向。 遗传性FⅪ缺乏症又称Rosenthal综合征。 (二)遗传规律 血友病A、B均属X连锁隐性遗传性疾病。其遗传规律见图6—16—1。遗传性FⅪ缺乏症为常染色体隐性遗传性疾病，双亲都可遗传，子女均能发病。 【临床表现】 (一)出血 出血的轻重与血发病类型及相关因子缺乏程度有关。血发病A出血较重，皿友病B则较轻。按血浆FⅧ：C的活性，可将血友病A分为3型：①重型：FⅧ：C活性低于健康人的1％；②中型：FⅧ：c活性相当于健康人的1％～5％；③轻型：FⅧ：C活性相当于健康人的5％～25％。 血友病的出血多为自发性或轻度外伤、小手术后(如拔牙、扁桃体切除)出血不止，且具备下列特征：①生来俱有，伴随终身，但罕有出生时脐带出血；②常表现为软组织或深部肌肉内血肿；③负重关节如膝、踝关节等反复出血甚为突出，最终可致关节肿胀、僵硬、畸形，可伴骨质疏松、关节骨化及相应肌肉萎缩(血友病关节)。 重症患者可发生呕血、咯血，甚至颅内出血。但皮肤紫癜罕见。 (二)血肿压迫症状及体征 血肿压迫周围神经可致局部疼痛、麻木及肌肉萎缩；压迫血管可致相应供血部位缺血性坏死或淤血、水肿；口腔底部、咽后壁、喉及颈部出血可致呼吸困难甚至窒息；压迫输尿管致排尿障碍。 【实验室检查】 (一)筛选试验 CT正常或延长，APTT延长、凝血酶原消耗不良及简易凝血活酶生成试验(sTGT)异常，有助于血友病A的诊断及分型(表6—16—1)。 (二)确诊试验 通过凝血活酶生成试验(TGT)及纠正试验，可确定3种血友病的诊断与鉴别诊断，见表6—16—2。 (三)特殊检查 临床上，上述检测已可满足血友病的诊断要求，但对某些特殊病例或鉴定携带者，尚需进行下列特殊实验室检测： 1．FⅧ：C、FⅪ抗原及活性测定； 2．vWF抗原(vWFAg)测定； 3．基因诊断。 【诊断与鉴别诊断】 (一)诊断参考标准 1．血友病A (1)临床表现：①男性患者，有或无家族史，有家族史者符合X连锁隐性遗传规律；②关节、肌肉、深部组织出血，可呈自发性，或发生于轻度损伤、小型手术后，易引起血肿及关节畸形。 (2)实验室检查：①CT正常或延长；②APTT多数延长，PCT、STGT多数异常；③。TGT异常，并能被钡吸附正常血浆纠正；④FⅧ：C水平明显低下；⑤vWFAg正常，FⅧ：c／vWFAg比值降低。 2．血友病B (1)临床表现：基本同血友病A，但程度较轻。 (2)实验室检查：①APTT延长，PCT缩短；②TGT延长，不能被钡吸附正常血浆纠正；③FⅨ抗原及活性明显减低。 3．遗传性因子Ⅺ缺乏症本病国内极少见，诊断标准从略。 4．携带者及胎儿产前诊断 采用FⅧ：C、FⅨ定量检测、PCR及基因芯片技术等，可对携带者及胎儿作出诊断，以利优生优育。 (二)鉴别诊断 主要应与血管性血友病鉴别，见本章第二节。 【治疗与预防】 (一)一般治疗 止血处理见本篇第十四章。 (二)替代疗法 目前血友病的治疗仍以替代疗法为主，即补充缺失的凝血因子，它是防治血友病出血最重要的措施。主要制剂有新鲜冷冻血浆(含所有的凝血因子)、冷沉淀物(主要含FⅧ、XⅢ、vWF及纤维蛋白原等，但FⅧ浓