危重病人早期识别及应对策略课件.ppt

病情判断----病情分级 病例一 患者女性，65岁，有糖尿病、胆石症和反复发作的胰腺炎病史，实施了腹腔镜下胆囊切除术。术后第三天出现气急，作为会诊医生，你需要考虑哪些问题？ ——需要获得哪些重要的病史？ ——体格检查的哪些方面是需要重点关注的？ ——还需要进行哪些检查？ 病例二 患者男性，75岁，有冠心病、心功能不全病史多年，因反复发作憋喘住院治疗，住院某天夜间憋喘加重，端坐呼吸，心率110次/分，血压140/95mmHg，SPO2 80%左右，听诊双肺闻及干湿性啰音。 ——下一步作何处理？ 《雾里看花》那 英 主要内容 早期识别重症病人重要性 如何早期识别危重病人 危重病人应对策略 重症反应小组 早期识别的重要性 院内患者不良事件发生率高 2004年加拿大的一项研究表明，院内患者不良事件发生率为7.5%。降低院内不良反应发生率，对改善患者预后和减少住院费用具有重要意义。 生理指标恶化常被忽视 普通住院患者病情急剧变化并非毫无征兆，多数情况下在病情变化数小时前即已存在生理指标恶化。 早期识别的重要性 早期监测危重指标具有重要临床价值 休克、严重感染、器官功能衰竭等均为临床常见急危重症，早期发现、积极干预能明显改善患者预后。 早期识别预警可改善患者预后 2000年澳大利亚住院患者猝死率为2.4／1000，早期干预、识别后住院患者猝死率以每年24%的速度下降，2005年年猝死率降至0.66／1000。 院内呼吸心跳骤停 生理恶化先于呼吸心跳骤停数小时 多数患者在猝死前有疲劳、胸痛或情绪改变等。有研究显示，2／3的患者在心脏停搏前6小时会出现心率异常、呼吸频速及呼吸节律改变等警告信号，但这些信号却往往被忽视，仅1/4会被护士察觉、重视并汇报给医生。 院内呼吸心跳骤停 早期干预能减少心肺复苏、减少入住ICU以及其它相关事件的发生 一项研究发现，猝死患者从心脏骤停发生到接受除颤心肺复苏的时间越短，存活机会越大，3分钟内得到心肺复苏约74%的患者存活，3分钟后患者存活率下降至49%。 识别高危患者 患者极少会出现突然恶化，即使临床医生认为这种恶化是突然的。 突然发生与突然发现 存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体征。 免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、明显的临床炎症反应。 心律失常反应了病情的突然改变。 需要评估他们的健康背景，当时的疾病进程和生理状态。 危重病患者的初期评估 阶段1 初级调查 初时的接触－最初的数分钟内 主要的生理问题是什么？ 评估严重性 是临床医生应该回答的最重要的问题 需要生命体征的监测数据和其它特定的生理变量 心率：重视基础心率和影响因素 血压：高估低血压，低估高血压 呼吸频率：危重病人的单个最重要的征象 氧合：正常值真的正常吗？ 体温：正常体温的潜在风险与低体温的严重性 尿量 ：评估容量状态 意识状态：烦躁、紧张不安，往往提示休克早期 正常范围内生命体征的变化也可能是恶化的早期征兆 生理异常可以是多种因素作用的结果 （如发热、低心排）引起的心动过速会因为疼痛和焦虑加剧，也可能会因为患者存在的传导异常或因服用β受体阻滞剂而被抑制。 量化疾病发展的严重程度 ：动态地监测 病例一 患者女性，65岁，有糖尿病、胆石症和反复发作的胰腺炎病史，实施了腹腔镜下胆囊切除术。术后第三天出现气急。 追问病史：尿量偏少 查体：心率130次/分，血压150/95mmHg，SPO2 92%，听诊双肺闻及少量湿性啰音。 乳酸：7.3mmol/L 病例二 患者男性，75岁，有冠心病、心功能不全病史多年，因反复发作憋喘住院治疗，住院某天夜间憋喘加重，端坐呼吸，心率110次/分，血压140/95mmHg，SPO2 80%左右，听诊双肺闻及干湿性啰音。 应用无创通气后啰音消失，但SPO2降至75%左右，此时心率130次/分，血压110/70mmHg 容量负荷试验：15-30分钟内进250ml胶体或500ml晶体液，观察病人的血流动力学状态，来判断病人是否存在容量问题。 应对策略之“先救人再治病”原则 ——对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”，即： 判断、但暂不诊断 对症、但暂不对因 救命、但暂不治病 所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常规！ 应对策略之“先救人再治病”原则 应对策略之降阶梯思维 目前医院共同存在的问题 医护人员增长与医院规模扩张速度不