抗病毒治疗常见问题分析及依从性策略课件.ppt

抗病毒治疗常见问题分析及依从性策略 河南省传染病医院 郑州市第六人民医院 赵清霞 掌握抗病毒治疗时机 例1： 患者王XX,男，38岁 95年有单采血浆史。2004年普查HIV抗体阳性，CD4 240/mm3，无临床症状，未接受抗病毒治疗。 2006年当地查CD4 120/mm3，无临床症状，仍未接受抗病毒治疗及PCP预防治疗。 2008年3月以发热、渐进性呼吸困难20天转诊我院，入院后查CD4 39/mm3，动脉血气氧分压45mmHg，胸CT双肺片絮样病变。5天前在当地开始服用抗病毒药物（AZT+DDI+NVP)。 入院诊断：AIDS C3期 PCP（重度）I 型呼吸衰竭 问题： 抗病毒治疗的最佳时机是什么？ 此病例治疗过程中存在哪些问题？ 在今后的治疗过程中，该病例还可能遇到哪些困难？ 存在的问题： 是否对病人进行了艾滋病相关知识的充分告知、咨询等？ 错过了很好的治疗时机：CD4 下降，尚未发生机会性感染； 未按照指南给予患者复方新诺明预防； 发生严重的机会性感染，未积极治疗控制病情，即给予抗病毒治疗，虽不能视为绝对禁忌，但效果差，还可能引发其他治疗矛盾。 病例1： 后续治疗中可能出现的棘手问题： 病人因严重的PCP 呼吸衰竭，导致服药困难，服药依从性下降； 如果患者出现过敏，难以分辨哪种药物引起（NVP? SMZ?)； 晚期病人已经存在粒细胞减少情况，AZT及大剂量SMZ的同时应用，会加重粒细胞减少的可能，导致抗病毒及抗PCP治疗被迫终止； 晚期病人，同时抗病毒及抗PCP治疗，发生免疫重建综合征的几率增加，从而加重PCP的病情。 成人\青少年抗病毒治疗总体标准 抗病毒治疗的临床适宜性 总的原则： 在抗病毒治疗之前，先治疗致命的或者严重的机会性感染； 先治疗不稳定的慢性疾病：高血压、糖尿病等； 肝毒性（肝损伤）3级以上先保肝治疗； 合并结核时，先进行强化期抗结核治疗（根据CD4值，决定抗病毒治疗时间。） 病例2： 患者丁XX,男，50岁，94年有输血史。6个月前开始发热，4个月前因长期发热在省人民医院发现感染HIV，诊断肺部感染转回当地治疗。曾经抗结核治疗1个月（板式药—隔日服药），症状有所控制，结防部门告知不像结核，停抗结核治疗。 1个月前发热呈持续高热（39-40℃），当地抗感染治疗效果差，7天前开始抗病毒治疗（AZT+3TC+NVP),仍寒战、高热到我院就诊。 门诊胸CT显示：双上肺片絮样影，右中下肺点片样影，血常规WBC7.8X109 N 75% 痰涂片抗酸杆菌3+，CD4 29/mm3。 病例2： 艾滋病定点治疗机构与结防部门对病人的管理存在脱节现象； HIV\TB的抗病毒治疗时机？ HIV\TB抗结核药的应用原则？ HIV\TB抗病毒治疗方案的选择？ HIV\TB的抗结核治疗 通常推荐方案：2RHEZ\4RH,但对晚期艾滋病患者抗结核治疗的疗程存在争议； 不推荐应用利福喷丁或其他抗结核药物的隔日给药方案； 利福平不能与蛋白酶抑制剂（茚地那韦、克立芝等）同时应用； HIV\TB的推荐抗病毒治疗方案 推荐方案：AZT\D4T+3TC+EFV 备选方案：AZT+3TC+ABC\TDF AZT\D4T+3TC+NVP 药物不良反应的正确判断与处理 掌握抗病毒药物不良反应的特点 定期监测药物不良反应 告知患者服药后可能发生的不良反应的表现，及时向医生反馈 及时正确处理药物不良反应，必要时调整治疗方案或停止抗病毒治疗 抗病毒治疗常见的服药问题： “一旦开始抗病毒治疗后，就不能停药” 患者赵某某，女 56岁 4个月前开始服抗病毒药（DDI+D4T+NVP），服药2个月开始出皮疹，当地定点医疗机构考虑药物过敏，给予抗过敏治疗，无减轻。医生告知患者及家属“一旦开始治疗，不能停药，否则耐药”，转我院时仍未停止抗病毒治疗。入院诊断：重症红斑性剥脱性皮炎 入院不足24小时，患者死亡。 重症红斑性剥脱性皮炎 抗病毒治疗常见的服药问题: “可能是某种药物的副作用，把它停了吧” 患者王某某,女 58岁,服抗病毒药物2年,方案：AZT+3TC+EFV，未更改过治疗方案。3月前感胃脘部不适，消瘦，近1个月少量进食即感胃部不适，医生告知为EFV的副作用，停EFV观察。 来我院胃镜检查发现贲门肿物，钳夹出血，无法取活组织病检。 抗病毒治疗常见的服药问题 “按药物说明书吃药” 患者来自我省艾滋病低发地区的农村，或许发药人员未经过培训，真不知道如何服药；或许医务人员责任心不强，对病人、对工作敷衍塞责。 后果：服药错误或依从性差