正确评价核苷类抗病毒的优选与优化治疗课件_2.ppt

？？？ LAM+ADV初始联合 vs ETV初始终治疗 基线特征 LAM+ADV N=192 ETV N=142 男（%） 78 77 年龄 40 41 HBeAg阳性（%） 35 32 治疗时间（M） 36.3 24.2 HBVDNAlog10copies/ml 4.57 4.36 HBVDNA 10^4 63 60 ALT U/L 88.3 88.2 HBV DNA不可测 HBV DNA下降 安全性 研究结论 初始联合治疗（LAM+ADV）与ETV单药治疗相比，在取得完全应答方面的疗效是相似的；在联合治疗组HBV DNA下降得更快些 两组肾小球滤过率基本相似，但是LAM+ADV联合组血磷下降比较明显，因而长期治疗的安全性问题必须予以重视 对于初始联合治疗的5个困惑 既然联合用药不能提高治疗效果，为何要联合？ 既然联合用药不能降低耐药发生，为何要联合？ 既然联合用药可能会降低依从性，为何要联合？ 既然联合用药可能会增加副作用，为何要联合？ 既然联合用药不能降低医疗费用，为何要联合？ 总 结 优化和优选都体现了个体化治疗的原则 对于目前或者今后可能需要优化的患者，应继续实施优化策略 对于初治患者，则要高度重视优选 优选的药物实际上更多的是“一线药物”。 “优选”优于“优化” 某些初始联合治疗方案，既不“优选”，也非“优化”，需慎重！ 良好的开端 成功的一半？ Yes，古人的说法 No，初始使用恩替卡韦，成功98.8%！ 开端不良，成功20%！ Roadmap预测耐药方法，并没有规避高耐药药物的耐药风险。 临床随访研究发现，24周血清HBV DNA水平为300-1000拷贝/ml的患者，替比夫定和拉米夫定治疗两年耐药发生率高。 这包括两个方面的含义： 1、中国HBV DNA检测的局限性（最低极限为1000拷贝/mL） 2、24-48周HBV DNA低于监测极限（1000拷贝/mL）的患者没有规避耐药的风险 * * 2009 AASLD 指南 由于长期使用中的高耐药发生率，不主张优先考虑拉米夫定和替比夫定，除非打算短期使用 推荐将聚乙二醇干扰素、恩替卡韦和替诺福韦作为一线抗病毒药物 2009EASL指南 ETV和TDF由于其是强效病毒抑制物，且对耐药突变具有高基因屏障，因此可以用于一线抗病毒单药治疗方案 ADV更贵，抗病毒效果差，耐药率高；LdT强效抑制病毒，但是地耐药基因屏障，耐药发生率高；LMV价廉，但是单药治疗有很高的耐药发生率 具有最理想耐药数据的最强效一直病毒作用的药物，即TDF和ETV应作为一线抗病毒药物使用 * 代偿期肝硬化 AASLD 2009 对于代偿期肝硬化患者抗病毒治疗，由于干扰素有可能加重肝衰竭导致失代偿，因此最好给予核苷（酸）类似物，又考虑到这类患者需要长期治疗，因此建议首选ETV或TDF EASL 2009 在进展期失代偿肝病，干扰素可能增加败血症和肝硬化失代偿的危险，仅适用于肝功能代偿很好的患者，使用诸如TDF或ETV这类强效耐药率很低的NUCs特别合适。由于地区政策，如果必须使用拉米夫定，那么应联合阿德福韦或替诺福韦 失代偿期肝硬化 AASLD 2009 一经诊断成立即选用低耐药和抑制病毒能力强的核苷类药物，单用ETV或TDF是合适的，如果使用LAM或LdT，应初始联合ADV或TDF EASL 2009 抗病毒治疗比较复杂，比较紧急，应考虑肝脏移植，为防止病情加重，即使病毒量低，也要选择强效低耐药如ETV或TDF这样的NUCs抗病毒，3-6个月抗病毒治疗后可望改善病情 * * 这张图列举了目前核苷类药物在核苷初治患者中耐药发生的趋势和数据 我可以清楚的看到：拉米夫定的耐药率发生很高，5年治疗近80%的患者产生了耐药 阿德福韦短期治疗虽然不高，但是长期治疗也有近三分之一的患者产生耐药 替比夫定缺乏长期耐药数据，就短期数据而言，2年已有25%患者发生耐药 博路定是目前唯一拥有长达6年耐药监测数据的药物 核苷初治患者长期治疗累计耐药发生率仅为1.2%，也就是治疗100个患者仅有1例发生耐药 远远低于其他在中国上市核苷类药物，有效保障您的长期治疗成功 * * ETV病毒学耐药数字 这张图列举了目前核苷类药物在核苷初治患者中耐药发生的趋势和数据 我可以清楚的看到：拉米夫定的耐药率发生很高，5年治疗近80%的患者产生了耐药 阿德福韦短期治疗虽然不高，但是长期治疗也有近三分之一的患者产生耐药 替比夫定缺乏长期耐药数据，就短期数据而言，2年已有25%患者发生耐药 博路定是目前唯一拥有长达6年耐药监测数据的药物 核苷初治患者长期治疗累计耐药发生率仅为1.2%，也就是治疗100个患者仅有1例发生耐药 远远低于其他在中国上市核苷类药物，有效保障您的长期治疗成功 治疗12月 两组的HBV DNA下降的绝对值和