内科病历讨论2.ppt

药物热？ 药物热是是临床常见的药品不良反应之一，抗生素是导致药物热最常见的药物。 发热与用药时间长短有关，一般在首次用药1～2周后出现（本患者为用药11天出现）， 患者原感染病灶已基本治愈，体温虽然超出正常，但精神状态良好。 6月16日停用万古霉素。 2009-6-21 患者近几日全天体温正常。继续目前抗感染治疗。但患者主诉注射夫西地酸时出现血管堵塞，药师考虑可能为夫西地酸的不良反应。但考虑目前治疗效果良好，未予停药，嘱护士尽量选择血流良好、直径较大的静脉输入，必要时更换注射部位。 2009-6-25 患者心包积液明显减少，但仍有胸腔和腹腔积液，且双下肢水肿明显，血清白蛋白31.4g/L，给予呋塞米注射液，人血白蛋白注射液。 患者入院后经抗炎、利尿、抽取积液、营养支持治疗后，患者病情相对平稳，双下肢水肿明显减轻。于7月8日转入心血管外科。 药学监护 抗菌药物的选择及疗效的观察 药物不良反应的观察 药物对肝肾功能的影响 讨 论 抗生素选择是否合理？ 患者在治疗过程中出现的症状与药物不良反应的关系？ 夫西地酸 氨苄西林 万古霉素 奥硝唑 头孢吡肟 环丙沙星 抗菌药物 6.16 ～ 6.28 6.5 ～ 6.15 6.2 ～6.4 5.31 ～6.1 时间 抗菌药物调整 全身瘙痒 全身红斑样皮疹 全身瘙痒 血管堵塞 体温升高 白细胞减少 双手颤抖 胃部不适厌食 临床症状 利多卡因 人血白蛋白 人血白蛋白 夫西地酸 氨苄西林 万古霉素 奥硝唑 使用药物 7.3 6.28 6.16 6.15 6.14 6.12 6.8 6.5 时间 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 病例汇报 患者资料 男 45岁 身高：170cm 体重：59kg BMI: 20.42 入院时间：2009年05月31日 既往病史：否认肝炎、结核病史，否认高血压，否认糖尿病、脑血管疾病。 查体：体温:37.1℃，脉搏:78次/分，呼吸：18次/分，血压：90/60mmHg， 个人史：吸烟25年，20支/日，饮酒20余年，1斤/日。 药物过敏史：青霉素皮肤试敏弱阳性。 现病史 患者于5月20日开始戒酒后，出现乏力、气短、活动耐力减低，双下肢轻度水肿，伴低热，无咳嗽咳痰，无夜间阵发性呼吸困难，无胸痛、胸闷，于当地医院，心脏超声示：心包积液。行心包穿刺未见肿瘤细胞、抗酸杆菌，未见细菌生长，给予抗炎、对症治疗，未见好转。 2009年5月30日，就诊于安贞医院，急查白细胞12.75*109/L，中性粒细胞0.795，给予抗炎等治疗，具体药物不详。今为进一步诊治，就诊我院。以“多浆膜腔积液”收入我科。 腹部超声显示腹腔积液，心脏超声显示心包积液（大量），积液性质要进一步明确。 血常规白细胞计数12.78*109/L ，心包液呈脓性，诊断化脓性心包积液。 患者有午后低热盗汗、乏力症状、PPD试验弱阳性，不除外结核性心包积液。 入院诊断 多浆膜腔积液 化脓性心包积液 结核性心包积液不除外 胸腔积液 腹腔积液 化脓性心包积液治疗 大量心包积液或积液迅速积聚，可产生急性心包压塞征，应行心包治疗性穿刺抽液解除心脏压塞症状。 选用敏感的抗生素，反复心包穿刺排脓和心包腔内注入抗生素，疗效不佳时及早行心包切开引流。 2009-5-31 患者入院后于局麻下行心包穿刺术，抽液解除心脏压塞，并留取约100ml心包液，查结核杆菌、结核抗体、心包液常规、心包液菌培养、生化、肿瘤细胞。 患者白细胞计数12.75*109/L，中性粒细胞0.795，提示有感染，入院后经验给予广谱抗菌药物环丙沙星进行抗感染治疗。 2009-6-2 血常规结果：白细胞计数12.78*109/L，中性粒细胞0.801；C-反应蛋白8.3mg/dl，红细胞沉降率33mm/h，因此将环丙沙星换为头孢吡肟。 结核性心包积液的排除 文献检索 文献检索 2009-6-5 药师建议将头孢吡肟换为万古霉素 1g 2/日，并加用主要针对厌氧菌的奥硝唑氯化钠注射液 0.5g 2/日，临时给予阿米卡星心包注入冲洗抗炎。以后每日用生理盐水冲洗。 2009-6-5 2009-6-11 血常规 患者病情较前好转，喘憋症状减轻，但患者主诉使用奥硝唑后略觉厌食，胃部不适。考虑可能与奥硝唑的不良反应有关。 2009-6-8 体温变化趋势图 体温升高的原因 万古霉素耐药 G