医院ICU ARDS的机械通气讲座培训课件.pptVIP

浙江医院ICU 龚仕金 鉴别ARDS的2种类型 肺源性ARDS (直接) 肺炎: 病毒或细菌 吸入有害制剂 吸入胃内容物 单纯的肺损伤 脂肪栓塞 非肺源性ARDS (间接) 多发伤 输液相关性 ALI 急性胰腺炎 Sepsis 冠脉搭桥术后 失血性休克 2 种类型ARDS对比 ARDS 病理变化 机械通气时有两个肺损伤区域 肺容积过低可导致剪切力损伤 肺容积过高可导致肺泡过度牵张，引起容积伤 思考的问题 复张有条件吗？ 复张的技巧？ 复张的评估？ 复张的危害？ 呼吸系统压力－容量曲线（Pressure-Volume Curves，P-V曲线） 肺容积随气道压力而改变的曲线，呈环状，分为吸气支和呼气支 反映胸廓和肺的机械力学特征，尤其是弹性特征 直接反映ARDS的病理生理特征、肺开放策略的实施效果和肺保护策略的有效性 对ARDS的机械通气治疗具有重要参考意义 ALI和ARDS P-V曲线吸气支和呼气支的形态特征 吸气支的形态特征 “S”形：曲线左下方转折点为低位转折点(Lower Inflation Point，LIP) ；曲线右上方的转折点为高位转折点（Upper Inflation Point，UIP） 既往大量研究集中于吸气支LIP和UIP特点及其临床应用，认为LIP是塌陷肺泡周期性开放的标志，而UIP是肺泡过度膨胀的信号 ALI和ARDS P-V曲线吸气支和呼气支的形态特征 呼气支的形态特征 在UIP之后，呼气开始，气道压力开始下降，但肺泡开放持续，尚未塌陷，容积变化不明显，仍为平台；之后，容量随着压力下降而明显下降，这一拐点为最大曲率点(the Point of Maximum Curvature，PMC)，压力大小介于LIP和UIP之间 静态P-V 曲线呼气支压力下降至相同水平的PEEP时肺含气量明显高于吸气支压力上升时相同PEEP水平时的肺含气量 P-V曲线吸气支拐点与PEEP的设置 ARDS应用RM的循证医学证据 ARDS应用RM的循证医学证据 影响肺复张效果的因素 ARDS本身的情况 ARDS 的类型（肺源性ARDS 较非肺源性ARDS 差） ARDS病程 ARDS严重程度 肺复张时通气参数的设置（PEEP 和潮气量共同决定肺容积） 如果PEEP 和潮气量水平都比较低，RM 的效果比较明显 如果PEEP 和潮气量水平都比较高，RM 的效果就相对较差 RM 过大的压力反而易使部分肺泡过度扩张 RM 的具体实施方法 RM 的方式 压力水平 持续时间等 肺复张效果的评价 CT法测肺组织密度是较常用的方法 不可能每例ARDS 患者均在CT 的监视下实施肺复张 动脉血氧合状况（达到完全复张） RM后PaO2/FiO2 400mmHg 反复RM后PaO2/FiO2 的变化5% 影响PaO2 的因素很多，单以氧合作为“开放肺”的指标并不完全可靠 评价需考虑的其他因素 ARDS的病变不均一，肺复张易使顺应性好的部分过度膨胀，不利于肺保护与气体交换 主张对ARDS应进行肺的适度开放，而不是肺的完全开放 关键信息 肺复张和复张后肺泡开放的维持是ARDS降低肺不张, 减少肺内分流的有效通气手段 多数ARDS患者通过高条件的肺复张可实现塌陷肺泡的复张 当氧合维持困难时, 需要进行肺复张 无论病程早晚 无论病因如何 PCV优于CPAP 开放压 60 cmH2O时需要缩短复张时间 递减PEEP以确定闭合压 * * * ARDS的病理生理改变决定了大量肺泡发生水肿和萎陷，使参与气体交换的肺泡显著减少。Gattinoni对严重ARDS患者的胸部 CT进行研究，发现70％—80％的肺组织受累，肺泡水肿或不张，而参与通气的肺泡显著减少，仅占30％。参与通气的肺泡主要为功能接近正常的肺泡和部分可复张的塌陷肺泡。由此可见，从参与通气的肺泡容积来看，ARDS患者的肺与“婴儿肺”类似，实际上是“小肺”。 * 2013-04-06 萧山 ARDS 的机械通气 肺保护、肺开放 您期望获得哪些信息？ ARDS的病理生理基础 ARDS的肺保护性通气 ARDS的肺开放策略（肺复张） 多种疾病原因导致的严重病理状态之一 常发生于严重感染、休克、创伤及烧伤等疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤导致的弥漫性肺间质及肺泡水肿 最重要的病理生理特征是肺泡塌陷、肺容积明显减少、肺顺应性降低以致肺内分流增加和氧合明显下降 临床表现：进行性低氧血症和呼吸窘迫 肺部影像学：非均一性的渗出性病变 ARDS概述 Kallet, R Branson, R. Resp. Care Journal, Apr 2007, Vol 52 No 4 严重减少 减少 肺顺应性 好 (8-12cm) 极好的(10-20 cm) PEEP的效果 低 高 肺复张可能性