抗栓治疗合并消化道出血的治疗策略课件.pptVIP

ACS抗栓治疗合并消化道出血的 治疗策略 十分棘手的临床问题 多学科共同关注：心内科，消化科，急诊科，输血科等 处理上“难以决断”，常是经验治疗或摸索性治疗---走钢丝 依据指南，结合具体情况，首先评估临床风险再予以治疗 出血相关的几个问题和挑战 出血并发症的发生率？ 出血与ACS预后的关系是什么？ 如何进行临床风险评估？ 出血并发症的预测因素？ 降低出血并发症的策略？出血并发症的处理原则？ ACS +消化道出血的抗凝和抗血小板治疗？ 出血并发症的发生率 GRACE研究显示：ACS患者合并大出血的发生率为2.3%～4.8%，最常见的出血部位为消化道，占所有出血部位的 31.5%。也有回顾性研究表明，ACS患者合并严重胃肠道出血的发生率为 3% ACS合并胃肠道出血的患者预后差，死亡率可高达36.3%，与未合并胃肠道出血的ACS患者相比具有显著差异 出血与 ACS 预后 Eikelboom JW et al. Circulation 2006;114:774-782. Major Bleeding and MortalityOASIS Registry, OASIS-2, and CURE (N=34,146) 基于出血的 30 天死亡事件 OASIS 、 OASIS - 2 及 CURE 研究 （n = 34 146） 风险 ? 5 倍 5 10 15 20 25 30 出 血 未 出 血 33 676 33 419 33 157 32 990 32 879 32 769 32 710 470 459 440 430 420 410 408 天 风险患者例数 未出血 出血 累计事件发生率 % Eikelboom Circulation, 2006, 114: 774 - 782 published online August 14 2006 0 2 4 6 8 10 12 14 出血增加主要心血管不良事件发生率可能因素 (1)大量出血引发血管内容量减少、心率增快而导致心肌耗氧量与供氧的绝对失衡。 (2)大量出血停止抗栓治疗增加心肌再缺血和支架内 血栓形成的风险 (3)输血治疗可能触发炎症介质释放，理论增加支架 内血栓形成（争议）。 ACS合并消化道出血的治疗 1、临床风险评估，识别高危人群 2、止血、输血治疗 3、合理应用抗血栓药物 4、再灌注治疗 5、应用PPI预防消化道损伤 如 何 评 估 临 床 风 险 2011 ESC更新UA/NSTE-ACS指南强调同时评估缺血与出血风险 继续强调GRACE评分作为评价缺血风险的有利工具（I B） 新指南首次推荐CRUSADE评分作为评价院内外出血风险的工具，建议医生广泛使用（I B） 临床意义 缺血风险与出血风险是相并行的 高缺血风险的患者，同时具备高出血风险，增加院内外死亡率 缺血风险与出血风险升高相并行 GRACE 危险评分 年龄 心率 收缩压 心肌坏死标志物 血肌酐 心跳骤停 心衰（Killip分级） 心电图ST段变化 CRUSADE出血风险评分 性别 心率 收缩压 糖尿病 肌酐清除率 血球压积 充血性心力衰竭 既往血管性疾病史 评估住院期间和出院后长期缺血风险 评估住院期间死亡风险 (c-index 0.83)* 及出院后6个月死亡风险 (c-index 0.81)** 多个大型数据库中验证其有效性 (c-indices分别为 0.84*和0.75**) 评价死亡/再发心梗的长期风险 网络版可下载 /GRACE *Granger CB, et al. Arch intern Med. 2003;163:2345-2353. **Eagle K, at al. JAMA. 2004;291:2727-2733. 2011年指南的新推荐CRUSADE评分评估ACS患者出血风险（IB） 预测因子 范围 分值 基线血球压积(%) 31 31-33.9 34-36.9 37-39.9 ≥ 40 9 7 3 2 0 肌酐清除率 (ml/min) ≤ 15 15-30 30-60 60-90 90-120 120 39 35 28 17 7 0 心率 (bpm) ≤ 70 71-80 81-90 91-100 101-110 111-120 ≥ 121 0 1 3 6 8 10 11 性别 Male Female 0 8 有CHF征象 No Yes 0 7 既往血管性疾病 No Yes 0 6 糖尿病 No Yes 0 6 收缩压 (mm Hg) ≤ 90 91