9全科医疗居民健康档 案.pptVIP

急性间质性肾炎 AIN 急性肾功能不全 ARF 阿尔海默茨病 AD 肾科及其他 系统性红斑狼疮 SLE 系统性硬化病 SSc 多发性骨纤维结构不良 MAS或POED 苯丙酮尿症 PKU 特发性炎症性肌病 IIM 胰岛素依赖性糖尿病 IDD 糖耐量减低 IGT 高渗非酮症糖尿病昏迷 HNKHC 短暂性脑缺血发作 TIA 类风湿关节炎 RA 重症肌无力 MG 脊髓小脑共济失调 SCA 盆腔炎 PID 蛋白质－热能营养不良 PEM 帕金森氏病 PD 新生儿缺血缺氧性脑病 HIE 慢性间质性肾炎 CIN 慢性肾功能不全 CRF 慢性肾炎 CGN 急性肾炎 AGN 三、家庭评估资料 1、家庭结构（核心家庭、主干家庭、联合家庭） 2、家庭成员基本资料 3、家庭生活周期 4、家庭功能评估（家庭圈、APGA问卷） 四、家庭主要问题目录及描述 1、家庭问题目录（家庭生活压力事件、家庭主要问题 及发生日期、结果等） 2、家庭问题按SOAP方式描述 五、家庭成员健康资料 第四节 社区健康档案 一、意义 1、符合我国实际需要 2、有效地利用社区卫生资源，开展协调性保健 3、符合初级保健“社区化”原则 4、符合我国特有的文化背景 （一年整理一次） 二、内容 （一）社区基本资料 1、地理及气候环境特点（寻找对健康不利的因素） 2、产业及经济现状（经济收人、生活水平、产业） 3、社区组织现状（组织种类配置及相互协调） 4、社区文化（习俗、宗教、民族习惯、家族风气等） （二）社区卫生服务资源 1、卫生服务机构 医疗机构——医院、诊所等 福利机构——福利院等 医学教育培训机构——学校、培训中心等 2、卫生服务人力资源（总数、年龄、性别、专业、职称） （三）社区卫生服务统计 医院：年门诊量、收费情况、主要病种、住院率、 病床使用率 医生：日工作量，病情病种，转诊情况、转诊单位 * * * * 九、全科医疗居民健康档案 第一节 建立居民健康档案的目的及方式 居民健康档案的定义： 记录有关居民健康的资料的系统化文件 包括病历记录、健康检查记录、保健卡片， 个人和家庭一般情况 一、建立居民健康档案的目的与意义 （一）建档意义： 1、为制定诊断、治疗、预防保健计划提供依据 2、定期分析和经验总结，掌握社区居民健康问题 3、评价医疗质量和技术水平 4、为教学、科研提供参考资料 5、作为法律纠纷的依据 是全科医生的基本工具、首要任务 （二）现有档案的种类及内容 1.住院病历： (1)基本资料 (2)病史 (3)体检资料 (4)实验室检查 (5)摘要 (6)初步诊断 (7)医师签名 2.门诊病历： (1)主诉 (2)现病史 (3)体检及化验结果 (4)初步诊断 (5)处理计划 3、保健卡片 （1）妇女保健卡片 （2）婴幼儿保健卡片 （3）各种健康检查资料 （三）现有档案的缺陷 各种临床资料堆积，缺乏逻辑性和连贯性 忽视背景资料的作用，尤其社会、心理问题 冗长繁琐 不利考核医疗质量和技术水平 不利于计算机处理 没有统一格式、缺乏规范性，不利于交流 尤其不适于基层医疗保健 难以体现全科医疗持续性、综合性、协调性服务要求 二、建立居民健康档案的几种形式 1、个别建档（门诊建档） 仅限于卫生服务使用者建档 在就诊时逐步完成，简单但难以完整 2、全社区家户建档 内容完整 费人力、财力和时间 管理重点不明确 难以追踪和更新 3、特殊人口特定问题建档 如早产妇、婴幼儿、高血压患者等 目标清晰，便于追踪、更新 条块分割、缺乏以家庭为中心的连续性 4、社区健康建档 社区基本资料 社区卫生服务资源 社区卫生服务统计 居民健康状况 三、全科医疗居民健康档案要求 （一）完整性 （二）逻辑性 （三）准确性 （四）规范化 （五）严肃性 四、组成部分 （一）个人健康档案 （二）家庭健康档案 （三）社区健康档案 第二节 个人健康档案 一、个人健康问题记录 采用以问题为导向的医疗记录 缩写POMR( problem oriented medical record ) 该记录方式被美国家庭医疗规定采用 1、基本资料： ① 人口学资料：年龄、性别、职业、婚姻、民族、 社会经济状况、教育程度、医疗费用类型等 ② 健康行为资料：如烟、酒、饮食习惯、就医行为卫生习惯、行为与气质类型、医疗知识等 ③ 临床资料：如主诉、现病史、过去史、个人史、 各种检查结果、心理评估资料等 2、