安徽战略性新兴产业技术领军人才申报表B类.DOC

安徽省战略性新兴产业技术领军人才 申 报 表（B类） 申 报 人 申报单位 联 系 人 联系电话 安徽省人力资源和社会保障厅 印制 2017年 月 填表说明 一、战略性新兴产业技术领军人才共分引进人才、培养人才、自主创业人才三个类别。本申报表（B类）适用于申报自主创业领军人才填写。 二、本表应由本人或组织认真填写，并对所填写内容真实性负责。申报表栏目内容需逐项填写，无实际内容的请注明“无”；申报表中有关栏目需选择填写的，请在相应方框内打“?”。表格填写不下，可另附页。填写内容必须打印。 三、每位申报人每次限申报一个类别。如本次申报获得认定，不得再次申报。 四、封面的联系人、联系电话填写申报单位联系人和联系电话。申报单位指具有独立法人资格的高校、科研机构、企业。 五、姓名、性别、出生年月应与身份证（护照）上的内容一致；学历指国家承认的最高学历，学位指国内外获得的最高学位。 六、教育经历要写清楚每阶段的毕业院校、专业、学历、学位；工作经历要写清楚每阶段的所在国家、工作单位、所任职务。以上均采用倒叙方式，时间到月。 七、以单独附件形式提供下述材料：学历学位证书、资质证明（证书）、工作经历和相关业绩材料及其它佐证水平与能力的材料复印件；所实施技术（项目）状况的证明文件，包括科技成果鉴定证书、检测报告、专利证书或其它技术权益证明等复印件；所创（领）办企业法人营业执照、出资情况证明、利税证明等复印件。 姓名 性别 出生 年月 2寸免冠 彩色近照 学历 学位 专业 专长 职称 国籍 工作单位（目前） 职 务 生活或 工作地 市 县（市、区） 户 籍 所在地 市 县（市、区） 移动电话 电子邮箱 主 要 学 习 工 作 经 历 起止年月 院校（系、专业）、工作单位 学位、职务职称 主要成果 业绩（主要填写可以证明本人能力、水平和影响的材料。一般不超过800字） 本人承诺以上信息均真实有效。 申报人签字： 年 月 日 二、创（领）办企业情况 企业名称 法定代表人 注册资金 注册时间 年 月 日 总资产（万元） 贷款总额 申报人 持股比例 % 实有资金投资 万元，占公司股本 %； 无形资产作价 万元，占公司股本 %。 单位在职 职工人数 人 具有本科以上学历占 % 所处创业载体 □高新技术产业开发区 □大学科技园 □留学生创业园 □科技创业服务中心 □其他 产业领域 □电子信息 □节能环保 □新材料 □生物 □新能源 □高端装备制造 □新能源汽车 □公共安全 单位生产经营情况介绍 （主要指企业业务范围、关键技术和科技水平、产品发展优势、企业长期目标和阶段目标、财务预估和风险预估、预期经济效益、社会效益等，一般不超过200字） 四、推荐审批意见 申报人员意见 签字 年 月 日 申报单位意见 盖章 年 月 日 专家评审委员会初评意见 专业能力评价： 综合评价： 专家组召集人签字： 年 月 日 实地考察意见 考察综合评价： 考察组召集人签字： 年 月 日 省辖市领军人才工作办公室意见 盖章 年 月 日 公示 结果 盖章 年 月 日 省领军人才工作领导小组意见 盖章 年 月 日 备注