烧伤护理查房演示文稿[]..pptVIP

烧伤病人护理查房 中医院骨二科 烧伤的定义 烧伤泛指各种热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致，始于皮肤、由表及里的一种损伤。狭义的烧伤指由热力所引起的组织损伤。 烧伤深度分类 三度四分法 一度烧伤 二度烧伤：浅二度烧伤 深二度烧伤 三度烧伤 一度烧伤：烧伤面积9%以下（仅烧伤及表皮浅层、生发层健在。局部温度高痛觉明显，皮肤红斑，轻度红肿，3~5d好转痊愈，脱屑而不留瘢痕）。 Ⅱ度烧伤：深达真皮，局部出现水疱，又称水疱性烧伤。 浅Ⅱ度：仅伤及表皮生发层及真皮乳头层。因渗出较多，水疱较饱满，破裂后创面渗液明显，创底肿胀发红，有剧痛和感觉过敏，皮温增高。若无感染等并发症，约2周可愈，愈后不留瘢痕。短期内可有色素沉着，皮肤功能良好。 深Ⅱ度：伤及真皮层，尚残留皮肤附件。因变质的表层组织稍厚，水疱较小或较扁等，感觉稍迟钝，皮温也可稍低。去表皮后创面呈浅红或红白相间，或可见网状栓塞血管，表面渗液少，但底部肿胀明显。若无感染等并发症，3～4周可愈，愈后留有瘢痕（注意：从深Ⅱ度开始留瘢痕！）， Ⅲ度烧伤：伤及皮肤全层，甚至可深达皮下、肌肉、骨骼等。皮肤坏死，脱水后可形成焦痂，故又称焦痂性烧伤。创面无水疱，蜡白或焦黄，或可见树枝状栓塞血管，触之如皮革，甚至已炭化。感觉消失，皮温低。自然愈合甚缓慢，需待焦痂脱落，肉芽生长而后形成瘢痕。不仅丧失皮肤功能，而且常成畸形。 简要病史： 患者，女，52岁，因“火烧伤致全身多处疼痛5小时”于2015年8月2日21：35入院，神志清楚，步入病房，自诉面部、颈部、双手前臂轻微灼痛，查体：左侧颜面部、颈部、右前臂及右腰部可见多处烧伤痕迹，可见散在大小不等水泡，部分皮肤破溃，基底部红润，双上肢肢端感觉及血运可,活动稍受限,皮温正常。 目前诊断： 入院后立即于综合治疗室行烧伤冲洗清创术，术后遵医嘱给予预防感染、消肿、补液、改善微循环、破伤风针抗毒素1500IU肌肉注射等治疗，待明日完善相关检查，按骨科常规护理，II级护理,清淡饮食，自动体位。入院及健康宣教已作。 入科情况： 体温36℃，脉搏108次/分，简易呼吸器辅助呼吸，约10次/分，血压178/100mmHg，脉搏血氧饱和度90%。全麻未醒，左侧瞳孔4mm，对光反射消失，右侧瞳孔3mm，对光反射存在；颈软，双肺呼吸音略粗，未闻及干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴 性，肠鸣音未闻及。躯干前后、会阴部、臀部、双大小腿散在分布烧伤创面，部分创面全层皮肤烧伤毁损，呈皮革样。双足湿冷，末梢血运不佳。 诊疗计划： 1.烧伤创面大，给予头孢唑啉预防感染、甘露醇消肿利尿、七叶皂消肿； 2.患者高龄，烧伤面积大，APACHEⅡ评分高达37分，病情危重，治疗过程中可能因休克加重、严重感染、脏器功能衰竭等危及生命，告病危。 主要诊疗过程： 常见护理诊断或问题 1、有窒息的危险 与头面部、呼吸道或胸部等部位烧伤有关。 2、体液不足 与烧伤后大量液体自创面丢失、血容量减少有关。 3、皮肤完整性受损 与烧伤导致组织破坏有关。 4、自我形象紊乱 与烧伤后毁容肢体残及功能障碍有关。 5、营养失调 与低于机体的需要量与烧伤后机体处于高分解状态和摄入不足有关。 6、潜在并发症 感染、应激性溃疡。 7、其他 疼痛、恐惧、焦虑等。 护理措施： 1.保持呼吸道通畅 （1）:鼓励伤员深呼吸，用力咳嗽及咳痰。及时清理呼吸道分泌物，翻身拍背。 （2）：吸氧 （3）：严格掌握并观察记录输液量及速度 （4）：严格呼吸道管理及无菌技术，正确进行气道内吸引，每次吸痰时间不宜超过15s，以防机体缺氧。 2.补充液体 ，维持有效循环 （1）一般遵医嘱用药，遵循“先晶后胶、先盐后糖、先快后慢的原则。 （2）观察液体复苏效果观察指标：尿量、心率、末梢循环、精神、中心静脉压等。 （3）做好中心静脉置管的维护，定时观察穿刺部位皮肤，保持输液通畅。 3.创面的护理 （1）定时翻身，每2h翻身一次。 （2）控制室温于28c~32℃，湿度70%左右。 （3）适当约束肢体，防止无意抓伤。 （4）采用暴露疗法，创面不应覆盖任何敷料或被单。 4.感染的护理 1：严格消毒隔离制度，宜设有层流装置的单人间 2：严密观察病情，以早期发现和处理烧伤创面感染灶和脓毒症 3：做好口腔和会阴护理，防止创面感染 4：加强各种治疗性导管的护理，严格无菌操作 5.加强心理护理： （1）耐心倾听。 （2）耐心解释病情及