胃肠道肿瘤的治疗进展课件.pptVIP

胃肠道肿瘤的治疗进展 中南大学湘雅二医院普外科　刘国清 一、胃癌的治疗 （一）早期胃癌的治疗进展 早期胃癌（early gastric cancer, EGC）首先由日本学者提出并得到公认，主要根据病变浸润深度，即病变位于粘膜下层，称为EGC。EGC又分为粘膜癌（MC）及粘膜下癌（SMC）。EGC中粘膜癌（MC）的5年生存率约为98%，粘膜下癌（SMC）约为88.7%。 早期胃癌的治疗现在仍然以手术治疗为主，近来又发展了腹腔镜手术方法。 1、手术治疗 （1）局限性手术　近几年来，国内、外学者逐渐提供对EGC的病人施行局限性手术，在不影响“根治”的前提下，保证患者术后能够过上正常人的生活。所谓局限性手术，是针对胃癌D2标准根治术而言，主要缩小胃切除范围及淋巴结清扫范围。因此，对于隆起型粘膜癌≤20mm和隆起型粘膜下癌≤10mm，即可行局部的胃切除而不加淋巴结清扫，切除范围遵循“3cm原则”，即切除的边缘应距肿瘤缘3cm以上。但有人对此提出保留意见，认为即使是淋巴结阴性的EGC病人，亦要施行D2手术，主要依据有： ①淋巴结受侵有假阴性结果，癌细胞浸及淋巴结窦周围时有时不能检出。 ②虽然切除标本未见转移淋巴结，但留下的淋巴结可能有转移灶等。EGC病人施行D2手术后，5年、10年生存率为97.3%和95.4%，明显高于D1手术的90.1%和81.1%（P＜0.01）。 （2）保功能手术　临床上由于适合行局部切除的早期胃癌病例较少，且多数患者在就诊时，肿瘤范围已较大，有一定程度的淋巴结转移，再加上术前的漏诊，因此，为安全起见EGC患者还是采取根治手术为宜，但是在手术时，应该注意以下几点： ①尽量保留有重要生理功能的幽门。 ②保留迷走神经的腹腔支的肝支。 ③即使施行全胃切除，亦应以双空肠袢或回结肠段代胃方法重建消化道。 ④尽量保留胰腺、脾脏。 （3）内镜手术 ①内镜下粘膜切除　是内镜治疗早期胃癌的首选方法。适应症有： A、肉眼＜20mm的Ⅰ型、Ⅱa型癌。 B、凹陷型癌＜10mm且无肉眼的溃疡。切除范围应符合“2cm原则”。内镜下粘膜切除常见的并发症有出血、穿孔，据报道的发生率分别有9.1%和0.9%. ②Nd-YAG激光切除法　连续激光扫描照射1－6次，使病灶固化或轻微汽化。器械简单、操作容易、并发症少、效果好，容易被临床医生及病人所接受，需要强调的是激光治疗后3－4周内要行内镜复查。同时进行多点活检或刷拭法检查。如经病理证实仍有癌细胞者需要重复治疗，直到癌细胞消失。以后定期随访。 ③内镜下微波固化治疗法　适于直径＜10mm的息肉或高分化腺癌。 2、腹腔镜手术 应用腹腔镜切除早期胃癌是90年代起渐兴起的一种新方法，主要优点是，创伤少、能彻底切除，同时可对病灶及可疑淋巴结进行活检或清扫，术后病人恢复快，住院时间明显缩短。其适应症为：粘膜癌隆起型≤25mm，凹陷型≤15mm，且无明显溃疡。术后强调定期内镜检查及随访。 （二）进展期胃癌的治疗 进展期胃癌的治疗：以手术为主的综合疗法（包括化疗、放疗、免疫治疗、中草药治疗和其他疗法）是了佳方案。约85%可以手术，且50%可以顺利切除。若无转移征象，半数可治愈。 手术原则是： ①充分切除原发癌及其侵犯脏器； ②彻底清除胃周淋巴结； ③完全清除腹腔脱落癌细胞。 1、根治性切除术：适应于Ⅰ－Ⅱ期胃癌的治疗，如肿瘤侵犯较广亦可行全胃切除，同时清除区域淋巴结。 （1）清除胃周围淋巴结，称根Ⅰ式手术； （2）清除第二站淋巴结，称根Ⅱ式手术； （3）清除全部可能转移的淋巴结，称根Ⅲ式手术。 　 2、联合脏器切除术： （1）联合切除横结肠系膜与横结肠：当胃窦、体部后壁癌浸及横结肠系膜、中结肠动、静脉或直接侵及横结肠时； （2）尾侧半胰周围切除：对脾动脉淋巴结、肝十二指肠韧带淋巴结有明显转移或高度怀疑转移，或癌直接侵及胃胰韧带、胰体尾、脾脏者； （3）胰头十二指肠切除术：Borrmann Ⅱ、 Ⅲ型胃癌尤其Ⅱ型胃癌溃疡呈深掘状，溃疡底直接侵入胰头组织中、淋巴结转移局限在Ⅰ、Ⅱ站以内、十二指肠首段受累或幽门下转移淋巴结侵入胰头，可获根治切除者； （4）肝切除术：全身状态良好，胃癌直接蔓延愈着、浸及肝脏，肝转移局限于肝一叶内的孤立病灶或少数病灶者； （5）腹主动脉周围淋巴结清除术：癌已穿透浆膜或浸及周围脏器者，癌浸及肌层或浆膜下，第Ⅰ、Ⅱ站淋巴结转移阳性者。 3、姑息性切除术：癌肿已有广泛的转移，不能彻底切除，而原发肿瘤尚能切除，同时病人全身情况允许时。 4、短路手术：原发肿瘤已不能切除，有幽门梗阻时可行胃空肠吻合。术后的化疗、免疫治疗及其他辅助治疗实属重要，可获比单独手术更佳的疗效。化疗可采用单一用药法（常用5－氟尿嘧啶、呋喃氟脲嘧啶、优福定或丝裂霉素）和联合用药法。联合用药有： （1）UFTM方案：优福啶（UFT