肝硬化患者胃食管静脉曲张和曲张出血的病理及治疗课件.ppt

肝硬化患者胃食管静脉曲张出血的预防及处理 指南学习体会 参考指南 2007 AASLD实践指南 食道胃静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案（2003） 英国肝硬化患者食道曲张静脉出血的处理指南 （2000） 首次静脉曲张出血的危险因素 曲张静脉内的压力； 曲张静脉的大小； 曲张静脉壁上的张力； 肝病的严重程度。 Dagralil分级 9.8% Jrsph分级 24% NIEC分级 37.9% 预测出血的价值较低，均未超过50%。 NIEC(意大利内镜协会)包括 肝病的严重程度 曲张静脉的大小 血管上“红色凸出条纹”标记  首选的（虽然是间接方法）评估出血的方法是肝静脉楔压（WHVP）的测量，可以通过在肝静脉内放置一个导管并将其楔入小分枝获得，正常的HVPG为3-5mmHg。 当HVPG降至＜12mmHg时不会发生静脉曲张破裂。研究还显示HVPG从基线水平减少20％再出血的风险明显降低。HVPG降到低于12mmHg或从基线水平（“HVPG反应者”）至少降低20％的患者，不但再次静脉曲张出血的可能性低，而且出现腹水、自发性细菌性腹膜炎和死亡的风险也低。 肝病的严重程度 Child-pugh分级 而Child A级患者只有40％有静脉曲张，Child C级患者则为85％。 主要内容 那些患者推荐行胃镜（EGD）筛查食管和胃静脉曲张 。 如何进行一级预防 出血时的治疗 如何进行二级预防 胃底曲张静脉破裂出血的预防和治疗 内镜治疗和外科治疗的界限 所有肝硬化患者应在诊断时作内镜检查。 如果第一次内镜检查时未见曲张静脉，肝硬化患者应每三年作一次内镜检查。 如诊断有小的曲张静脉，患者应每年作内镜检查。 一旦肝硬化诊断明确，推荐行胃镜检查（EGD）筛查食管和胃静脉曲张(Class Ⅱa，Level C)； 内镜检查时，应该对食管静脉曲张进行分级为小或大（＞5mm），如果采用三级分类（小。中、大）后者还包括中等大小静脉曲张。应指出静脉曲张上有无出现红色征（红色条纹或红斑）（Class IIa, Level C). class （反映利益与风险） I类 指那些已证实和（或）一致公认有益、有用和有效的操作和治疗； II类 指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作和治疗； IIa类 有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）无用； IIb类 有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和（或）有效； III类 指那些已证实和一致公认无效和（或）无用，并对有些病例可能有害的操作和治疗。 level （评价其强度或可信度） A 证据来自于多个随机临床试验或者Meta分析 B 证据来自单个随机临床试验或者非随机试验 C 仅为专家共识，个例报道 主要内容 那些患者推荐行胃镜（EGD）筛查食管和胃静脉曲张 。 如何进行一级预防 出血时的治疗 如何进行二级预防 胃底曲张静脉破裂出血的预防和治疗 内镜治疗和外科治疗的界限 一级预防 没有静脉曲张的肝硬化 没有出过血的小的静脉曲张的肝硬化患者 有中/大的静脉曲张但没有出过血的肝硬化患者 一级预防不推荐的治疗方法 一级预防中几个常见的问题 没有静脉曲张的病人是否需要预防性使用心得安？ 心得安到底有多少效果，肝功能为Child C级的病人是否慎用？ 中国人用心得安为何剂量偏低？是否因此影响疗效？ 心得安到底有多少效果，肝功能为Child C级的病人是否慎用？ 一些学者报告认为心得安降低门脉压力的效果不理想，约有40%患者门脉压并不降低，即使心率下降25%门脉压也无下降，这部分病人为“无反应者”。亦不能降低肝硬化病人的总病死率。穆毅等报道，心得安会加重肝细胞损害，反而增加肝内阻塞，不能使谷丙转氨酶、血清总胆红素下降，反使碱性磷酸酶升高，使血氨升高，增加肝性脑病的发生。肝功能衰竭程度可能是影响心得安治疗效果的一项决定因素，故其不适于晚期肝硬化的治疗，心得安还会降低心脏指数，诱发心、肝、肾衰竭，学者们认为心率减少25%的标准不能成为门脉压下降的指标，因此，心得安只适于门脉压较高肝功能较好者。 针对以上问题请参考指南的意见没有静脉曲张的肝硬化 没有静脉曲张的肝硬化患者，不推荐用非选择性β阻断剂预防静脉曲张的出现(Class III, Level B ). 初次EGD检查时没有静脉曲张的代偿期肝硬化患者，应该在3年内复查EGD(Class I, Level C).如果有肝功失代偿的证据，应该立即进行EGD并且每年复查(Class I, Level C) 没有出过血的小