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特殊慢乙肝患者诊疗规范 ——2011慢乙肝指南解读 早期应答不佳, 远期应答率低 应答不佳/耐药的动态变化：应答不佳, 基因型耐药、病毒学突破和临床学耐药 对应答不佳患者的建议EASL 指南 拉米夫定、替比夫定：加用无交叉耐药的药物或换用更强效的药物， 恩替卡韦: 加用替诺福韦？ * * 应答不佳的定义EASL指南关于NUC治疗应答的定义 原发无应答 治疗12周时，HBV DNA水平较基线降低少于1 log10 IU/mL 部分病毒学应答 治疗24或48周时(根据药物作用强度和耐药基因屏障), HBV DNA水平较基线降低1 log10 IU/mL以上，但实时PCR法仍可检测到 EASL Clinical Practice Guidelines. J Hepatol 2009; 50:227-242. YF Liaw. Antiviral therapy 2009 14: 13-22 Keeffe E, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:890-897. 12周 评估原发无应答 HBV DNA较基线降低1 log10 IU/mL 24周 评估早期疗效预测因素 完全应答 PCR检测HBV DNA 阴性 部分应答 HBV DNA 60 到 2000 IU/mL 不充分应答 HBV DNA ≥ 2000 IU/mL 继续治疗 每6个月监测 增加另一种没有交叉耐药的药物或者继续每3个月监测 增加另一种没有交叉耐药的药物或换成另一种更强效的药物, 并且每3个月监测 应答不佳的定义 各种核苷类似物应答不佳的比例 10.3 9.5 7.4 9.5 7.7 Lai CL et al. NEJM 2007; 357: 2576-88 2. Chang TT et al. NEJM 2006: 354 1001-10 3.Nancy Leung et al. Hepatology 2009; 49: 72-79 HBV DNA 检测到的 比例(%) LAM LDT ETV 68% 29% 55% 20% 55% 0 20 40 60 80 100 24 周 基线 HBV DNA HBeAg (+) HBeAg (-) 早期应答不佳, 远期耐药率高GLOBE 研究 Zeuzem S et al. Hepatology 2007; 46: (Suppl 1): 681A. Abstract 994. *和基线 ALT ≥2 x ULN 24周时的HBV DNA水平 LdT治疗患者104周的耐药比例 (%) 4 log10 copies/mL 50 70 31 42 3–4 log10 copies/mL 3 log10 copies/mL 17 29 PCR-阴性 5 6 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 HBeAg-阳性患者* HBeAg-阴性患者 Liaw YF. Antivir Ther. 2009;14:13-22. Entecavir Antivial Drugs Adivisory Committee. Briefing document 2005 HBeAg (+) Si Ahmed et al. Hepatology 2000;32:1078–88 600 500 200 150 100 50 0 8 7 6 5 4 3 0 6 12 18 24 30 36 月数 42 病毒学突破 PCR assay M M V M M/V V L M V L/M M V M M/V V L M V M V V Codon 180 Codon 204 Codon 207 M V V ALT (U/L) HBV DNA log copies/mL 临床学耐药 基因型耐药 24周应答不佳? 对应答不佳患者的建议 12周 评估原发无应答 24周 评估早期疗效预测因素 完全应答 PCR检测HBV DNA 阴性 部分应答 HBV DNA 60 到 2000 IU/mL 不充分应答 HBV DNA ≥ 2000 IU/mL 继续治疗 每6个月监测 增加另一种没有交叉耐药的药物, 或者继续每3个月监测 增加另一种没有交叉耐药的药物或换成另一种更强效的药物, 并且每3个月监测 YF Liaw. Antiviral therapy 2009 14: 13-22 Keeffe E, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:890-897. EASL Clinical Practice Guidel