2013医疗质量医疗安考核标准(最终版).docVIP

中医医院医疗质量医疗安全考核标准 （临床科室） 项目 分值 基本要求 缺陷内容及扣分标准 扣分 得分 质量管理20 7 科主任负责质量管理与持续改进工作，建立科主任负责的质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进工作 每月开展一次质量自查，检查内容全面，每月召开一次科室质控会议，内容全面、体现全过程质量管理，有记录 科室质量管理小组成员分工明确，制度健全1分 科室质量改进力度1分 科室质量管理小组会议，医疗质量管理记录本0.5分 改进措施0.5分 5 严格执行医师法、未取得执业医师资格不得独立值班、有创操作、手术 无资格医师值班0.5分 无资格医师会诊0.5分 无资格医师独立手术0.5分 无资格医师独立有创操作0.5分 积极引进新业务、新技术，有相关的讨论、培训、操作规程，代表科室的特色与水平 新技术新业务知识培训5分 新技术新业务讨论、操作规程5分 科室特色水平的技术项目5分 2 三基培训有计划、有培训记录、有考核记录中医药基本知识与技能，带教（实习、进修、转科）能力考评，新业务、新知识引进 三基培训计划0.5分 三基培训落实记录1分 三基考核记录0.5分 3 落实临床路径管理，做好规定的单病种路径管理的质量控制 路径管理病例种类 路径管理标准实施方案 执行路径管理 变异登记及分析 常见疾病诊疗指南、诊疗规范的执行 诊疗常规的制定 诊疗常规执行 医疗服务规范20 4 有医疗规章制度 规章制度 有诊疗常规、技术操作规范 诊疗常规 技术操作规范 入出重症监护室标准及规范 入出重症监护室标准及规范 6 执行抗菌药物分级使用管理规定 用药指征 按分级原则使用 抗菌药物使用率超过60% 细菌培养药敏率 预防用药 5 合理用药、合理检查、合理治疗 检查、治疗、用药与临床诊断不符一次扣2分 5 落实临床用血管理制度 输血指征、成份、输血前检查、知情同意书 核心制度30 5 三级医师查房制度，夜晚9点钟以前二线班及值班医师必须对全科室病人查房，科主任每周查房一次 查房次数 病历理法方药 未查房扣0.1分 5 疑难危重病人讨论制度1周不能确诊或疗效不佳、患者及家属有意见的病人必须讨论 疑难病历讨论 必须组织的疑难危重病例未讨论，发现1次扣2分 5 会诊制度转诊制度 涉及多专业的或不能明确诊断的病例先科内会诊，再院内会诊、仍不能确诊经科主任、分管院长、医务科同意行院外会诊。需院外转诊的要有科主任、分管院长、医务科同意 会诊 未执行会诊转诊制度的发现一例扣1分 5 死亡病例讨论制度死亡一周要有死亡讨论记录 死亡病案讨论 5 首诊医师负责制度 首诊医师负责制度 发现1例未执行首诊医师负责制扣1分，造成的后果另行处理 晨会值班交接班制度 交接班制度 发现1例未交接班扣1分 医疗文书15 2 中医病历书写规范 调查培训情况、现场随机考核中医病历书写规范1人，未掌握扣2分 5 有运行病历互查制度及互查记录 运行病历自查记录5分 5 有终末病历自查记录 终末病历自查记录5分 3 出院病历24小时内完成（死亡病历立即完成） 发现1例扣2分 出院病历3日内归档，有出院病历登记及未归档病历追踪记录 门诊病历及处方书写 按门诊病历及处方检查%计算 门诊病历合格率90%处方合格率95%门诊日志登记率大于当日接诊量的75%每下降1%扣2分 医疗安全15 6 医生要熟悉医疗事故处理条例，落实预防处理医疗事故、纠纷的具体措施，建立差错事故登记制度，不良事件、事故、纠纷上报制度 医疗纠纷、投诉处理程序 差错事故登记 发现1例未及时上报扣1分 有差错事故无整改措施扣0.5分 执行手术分级管理、新开展业务审批、重大、致残手术报告审批制度、执行手术安全核查制度 手术科室无手术授权文件扣1分，手术医师知晓其授权率100%扣1分 发现1例未及时上报扣1分 建立急危重症疾病的抢救预案，落实抢救措施，人员调度，急救用品检查，执行危重病人上报制度 抢救应急预案、病危上报 抢救流程 抢救设备、药物完好度