欧洲心脏病学会急肺动脉栓塞诊断和治疗指南.docVIP

欧洲心脏病学会急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南 郭凡杰 陈红 吴淳 张虎 陈江天 编译 胡大一审校 1. 前言急性肺栓塞(PE)现存的指南是根据肺循环和右心室功能工作小组提议，由欧洲心脏病学学会(ESC)PE工作组起草完成，并于1997年6月17日，经科学和临床委员会扒荐，被ESC批准。这个工作小组由21位成员组成，其中包括欧洲呼吸协会和欧洲放射学协会的代表，以及由名国内评论家组成的顾问团。成员均是根据工作组和各科学协会委员会的建议由ESC委员会任命，并被邀请参与完成不关PE指南工作。工作小组的主席和其中七名成员组成了负责起草最终文件的核心写作小组(CWC)，其中包括一名编辑，工作小组的成员1998年9月在维也纳会面。而核心写作小组则于1999年5月和2000年1月分别于华沙和巴黎会面。另外1998年9月在ERS年会所组织的一个公开讨论会期间，该小组提出了一些有争议的问题并与欧洲呼吸协会肺循环组进行了讨论。综述和专题闰论由小组成面依据个人的专业领域来分别完成。他们的工作成果被公布在专门工作组主页上并在因特网上进行讨论。第二阶段的工作是根据两次连续的会议和互联网上的讨论结果由核心写作小组对指南的一系版本进行起草和编辑。1999年9月应科学和临床委员会的要求，工作小组主席子向ESC委员会提交了报告简要说明指南初稿的关键点。最后，为修改和鉴定，正式文件被分发给所有小组成员，并由两位国际评论员独立评阅。这项指南尽量囊关于PE诊断和治疗的所有相关事件。指南是由欧洲心脏协会对专门工作组拨款资助的，无任何商粘组织介入，所有作出贡献者均列于附表。2.引言PE是一个国际化的健康问题，估计在法国其年发行率超过100 000例，每年在英格兰和威尔士的住院病人中有65 000例，而在意大利每年新发生的病例至少为60 000例。PE的诊断经常的困难的，并常常被漏诊。未经治疗的PE死亡率大约为30%，但经过充实分治疗(抗凝)后，死亡率可降低至2%～8%。深静脉血栓形成(DVT)和PE是外科手术、外伤、分娩后和各种医疗状态下常见的疾病和死亡原因。但是有许多病例未能被识别，并因此未治疗而致辞严惩的后果。实际上，在尸检中PE的发生率(住院病人中约12%～15%)30年来并无变化。由于现代医疗提高了肿瘤病人、心脏病人和呼吸系统的病病人的寿命，所以PE可能成为一个更常见的临床问题。在急性病程内，PE可能是致命的：近斯的ICOPER研究了52所医院中共2 454名连续的急性PE患者，发现3个月中累计死亡率高达17.5%，有时，PE是对即将死亡患者的的致命一击。然而，根据不同的尸检研究报告，可预防的死亡范围为27%～68%。从长期来说，反复的栓塞或肺血管系统的无再灌注将有发生肺动脉高压的危险。为临床目的，工作组将PE分为两大类：大片状和非大片状。大片PE有休克和/或低血压(收缩压＜90mmHg，或血压下降≥40mmHg持续15分钟以上，而不是新发生心律失常、低度血容光焕发量和败血症所致。若不属于上述情况则诊断非大片状PE。非大片状PE的病中一部分超声心动表现有右心室运动减弱。工作小组表明，这些患者的预后与非大片型PE且右心室功能正常的患者的预后可能不同。3. 1流行病学和易患因素仅少数几个国家报道了群体研究中DVT和PE的估计发生率。因为存在不同的诊断编码和标准，所以对DVT和PE的年发行率估计分别为1.0%和0.5%。目前无法确定临床上无症状的非致辞死病例的数量。依据诊断PE的死亡证明来统计是极不准确的。而且，众所周知临床诊断和尸检之间存在明显的不一致性。在尸解中发现的意料之外的PE发生率未下降，包括那些死亡急性大片状和亚大片状PE的患者。在尸检研究中致死或死亡有关的意外PE发生率为3%～8%.根据1971～1995年间完成的12个尸解研究的荟萃分析显示70%以上的严重PE被临床医师漏诊。然而，由尸体解剖不是有系统地进行，所以尸体解部剖研究几乎不能阐明静脉血栓栓塞性疾病(VTE)和由PE所致死亡的流行情况。在临床研究中，大部分发生PE的病例年龄介于60～70岁。而尸检研究则为70～80岁。引起VTE的原发和继发危险因素总结于表1。各种因素显然可以共同作用，但最近温柔国的一个多中心注册登记发现约1/2的PE和DVT病例缺乏典型的危险因素。 表1静脉血栓塞的危险因素 (A) 原发性 ? 抗凝血酶缺乏 蛋白C缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 V-Leiden因子(APC-R) 血栓调节蛋白 纤溶酶原缺乏 高半胱氨酸血症 异常纤溶酶原血症 抗心肌碱脂抗体 蛋白S缺乏 纤溶酶原激活抑制剂过量 XII因子缺乏 前凝血酶20210A突变 ? (B) 继发性 ? 创伤/骨折 外科手术 卒中 制动 高龄 恶性肿瘤+化疗 中心静脉导管