消毒产品卫生安全评价告(新).doc

????? 消毒产品卫生安全评价报告 产品名称： 剂型/型号： 产品责任单位名称（盖章）： 评价日期： 填表说明 表格由申报者填写，并加盖公章。 进口产品须填写产品英文名称； 产品类别填写第一类产品或第二类产品。 表格应使用钢笔（水性笔）填写或电脑填写打印，文字要求简练、清楚，不得涂改，同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾，空白处以“无”字填写。 所附资料均应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小四号字体、英文使用12号Times New Roman字体）。 所附资料的复印件应由原件复印，复印件应当清晰并与原件完全一致。 资料根据目录顺序装订成册，并逐页加盖产品责任单位公章或盖骑缝章。 表格及所附资料一式两份（审批程序完成后，一份留省卫生监督所备案、一份返还申报单位留存）。 该页与首页正反面打印。 一、基本情况 产品责任单位名称 产品责任单位地址 法定代表人/责任人 电话 邮编 实际生产单位名称 实际生产单位地址 实际生产企业卫生许可证号 法定代表人? /责任人 进口产品报关单号 该产品属于哪类产品 第一类（??）?第二类（?） 该产品名称是否符合《健康相关产品命名规定》和《消毒产品标签说明书管理规范》的要求 是（?）否(?） 标签（铭牌）、说明书是否符合《消毒产品标签说明书管理规范》 及相关标准、规范的要求。 是（?）否(?） 检验项目是否齐全 是（?）否(?） 检验结果是否符合要求? 是（?）否(?） 产品企业标准（质量标准）是否符合要求 是（?）否(?） 该产品的类别是否与企业卫生许可的类别相适应 是（?）否(?） 产品配方是否添加了禁止使用的原材料 是（?）否(?） 产品配方是否与实际生产产品配方一致 是（?）否(?） 消毒器械结构图是否与产品实际结构一致 是（?）否(?） 所用原材料是否合格 是（?）否(?） 原材料所用量是否符合相关法定要求 是（?）否(?） 评价结论：消毒产品是否符合相关法规、规范、标准等法定要求。 是（?）否(?） 承诺：本单位对消毒产品的卫生安全评价结论负责，保证所提供标签（铭牌）、说明书、检验报告（含结论）、企业标准或质量标准、产品配方、工艺流程图、消毒器械元器件、结构图真实、有效，与所生产销售的产品相符，并承担相应的法律责任。 安全评价报告所需资料： （请在 □ 内打√） ( 消毒产品卫生安全评价报告登记表； □ 产品配方； □ 生产工艺流程 ; □ 消毒器械元器件、结构图； □ 消毒产品检验报告（含结论）； □ 消毒产品生产企业标准或质量标准； □ 国产产品生产企业卫生许可证； □ 责任单位工商营业执照； □ 委托加工的产品需提供委托加工合同； □ 进口产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件及报关单； □ 标签（铭牌）、说明书； □ 其他相关材料 。 注： 所有复印件均需加盖产品责任单位公章 。 按上述安全评价报告所需资料顺序排列上报资料 。 消毒产品卫生安全评价报告审核意见表 产品名称： 产品责任单位名称： 实际生产企业名称： 备案类别： □ 首次备案 □ 变更 □ 延续 受理意见 : 经办人： 科室负责人： 年 月 日 年 月 日 省级卫生监督机构负责人： 省级卫生监督机构 单位公章 年 月 日 消毒产品卫生安全评价报告备案登记表 接收编号： 接收日期： 产品名称 中文 英文 剂型/型号 产品类别 生产企业 中文名称 英文名称 地址 生产国（地区） 联系电话 联系人 在华责任单位 名称 地址 联系电话 联系人 传真 邮 编 保证书 本报告中内容和所附资料均真实、合法、有效，复印件和原件一致，与生产销售产品相符。如有不