耐药结核病的产生与实验室诊断(6.21)..ppt

耐药结核病产生的原因 药物联合不合理、不恰当 用药剂量不足，服药方法不当 疗程不足或间断用药 对失败和复发的病例未做深入的分析和给予恰当的处理 对患者的治疗缺乏管理或管理不善 分子耐药检测优缺点 优点：快速、微量，敏感度、特异度较高 缺点： 1、检测的突变位点有限，常只能检出部分热点突变，因此对RFP阳性检出率为90%，INH为70%以上 2、检出的药品种类有限 3、多数方法操作较繁琐，影响因素较多，需要专门设备，且设备、检测试剂价格较贵，临床应用还存在一些难度 影响药敏试验准确性的因素 实验室布局、设备、物资是否满足要求 负责培养和药敏试验人员的能力 工作量的保证 药物保存不当、浓度计算错误、效价计算不准确，稀释不准确影响药物的实际浓度 药敏试验方法选择不当 培养物：菌的新鲜程度、传代次数、代表性 影响药敏试验准确性的因素 培养基：药物加入到不同培养基后活性的改变（含药培养基的制备），培养基中某些拮抗剂或化学物质可干扰药物的作用，培养基中药物浓度变化（加热失活、过滤除菌、不适宜的溶剂导致的不完全溶解） 接种： 接种量、菌液的分散度（R、S）、代表性，稀释度，菌的活性； 稳定的孵育条件孵育温度和时间 耐药的标准 药敏试验结果的判读 质量控制 若高稀释度菌液（10-4mg/ml）在对照培养基上生长的菌落数少于20个菌落，则应从对照管传代培养，重复试验。 每批试验以结核分枝杆菌参考菌株（H37Rv敏感株） 做为敏感对照，以检测含药培养基的质量、稀释和接种量等因素。 室内质控 对照培养基的质控 可接种快速生长分枝杆菌，如偶然分枝杆菌，如接种后5天还未长出菌落，则培养基 未达到质量要求。 药敏培养基的质控 菌株H37Rv（ACTT27294） 实间质控 药敏试验的熟练度测试 对进行药敏试验的菌株进行系统的（耐药株）或随机（敏感株）抽查，并采用双盲进行测试比较。 抗结核药物敏感性试验熟练度测试 从2008年开始，省结核病参比室每年对宜昌、武汉、荆州、咸宁、黄冈五个地市结防院所结核病实验室进行一、二线抗结核药敏试验熟练度测试。 2013年对全省16个地市结防专业机构实验室、耐药定点医院实验室、专科医院实验室进行培训和测试，除一个实验室一线药，两个实验室二线药结果不合格外，其他实验室结果非常理想。 药敏试验的局限性 药敏试验准确性高低与测试的药物有关； 对于一线药物，INH、RFP准确性高，而SM、EMB和PZA的可靠性和重复性较差。 对于二线药物如氨基糖苷类、多肽类和氟喹诺酮类的药敏试验重复性和可靠性较好，其他二线药尚无可靠的药敏试验方法 可靠性差的原因 与临床反应的相关性：临界耐药浓度、体外试验不一定完全反应药物在体内的作用 方法本身的复杂性和不稳定性 药敏试验的局限性 药物浓度的不稳定，蛋白结合、热灭活、不完全溶解、过滤除菌和药物效价变化等均可导致药物损失。 实验操作、培养基的PH值、孵育的温度和时间都可影响药敏试验结果。 二线药敏试验的临界浓度与药物的最小抑菌浓度接近，加大了敏感和耐药的错分几率，导致可重复性较差。 二线药物有交叉耐药，分子机制不详。 二线药敏试验结果的解释： 报告耐药：很有可能治疗无效 报告敏感：需要谨慎解释（结合用药史和临床反应） 说 明 医生应该详细了解病人的病史、准确记录用药史，用药时间越长，耐药的可能性就越高。特别是常规治疗期间出现临床或细菌学治疗失败（涂阳或培阳）则高度提示耐药的产生。如果病人治疗超过1月仍涂阳或培阳，即使药敏结果报告为敏感，也要考虑该药物“可能耐药”。如果某一药物的既往用药史提示可能由于耐药而无效，即使实验室报告该药敏感，也不能将其作为方案中的四个核心药物。实验室报告耐药，而病人从未使用过该药物的可能性也存在，有可能感染的是原发性耐药株，也可能是实验室的错误或某些二线药物药敏试验特异性有限所致。 国家参比室推荐的耐药新诊断技术 方法 商品 检测目的 液体培养（2007年） Bact/TLERT 3D; MGIT 诊断结核感染及药物敏感性 分子线性探针实验（2008年） GenoType MTBDR and MTBDRplus；INNO-LiPA Rif. TB； 诊断结核感染及对异烟肼和利福平的药物敏感性 DNA微阵列芯片法 生物结核分枝杆菌耐药基因检测试剂盒 诊断结核感染及对异烟肼和利福平的药物敏感性 自动化检测和MDR筛选实验（2010年） Cepheid GeneXpert 仪器和xpert MTB模块 诊断结核感染及对利福平的耐药性 其他正在开发或评估的新技术 方法 商品 检测目的 流体芯片法 MDR-TB检测 荧光定量PCR溶解曲线法 检测MDR-TB/XDR-TB MODS（显微镜观察药敏实验） 无