新型农村合作医疗制度中公平性问题.doc

新型农村合作医疗制度中公平性问题 　　摘 要：在城乡收入差距不断加大、城乡医疗资源分配严重不平衡的条件下，新农合制度在运行中存在不少问题，既有制度设计层面，也有外界因素影响。 　　关键词：新农合制度；公平性；筹资机制 　　新型农村合作医疗制度，即由政府组织、引导、支持、农民自愿参加，个人、集体和政府多方融资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。由于新农合不再是社区的医疗保障制度，而是一种国家医疗保障制度，在组织过程中，如果政府责任不明，将不利于新农合保障能力的发挥；如果财政资金不能被有效运用，将会导致资源配置的低效率。 　　一.我国新型农村合作医疗制度实施现状 　　新农合制度的试点工作自2003年起在全国农村有序开展以来，试点地区不断扩大，参合人数逐渐增加。截止2010年底，全国开展新农合的县（市、区）达2678个，参合人口8.36亿人，参合率达96%。具体情况见下表。 　　从表1可以看出，从2008年至今，开展新农合的县区个数基本处于稳定的态势，参合人数虽有增长，但也比较缓慢，说明新农合制度在我国农村地区已基本普及。伴随着人均筹资额的提高，每年用之于民的基金支出呈递增的趋势，补偿受益的人数也逐年提升。 　　二.新型农村合作医疗制度中公平性的缺失 　　（一）政府对于医疗卫生的投入不公平 　　表2 卫生费用占GDP的比重（%） 　　随着我国财政收入的增长，政府对于医疗卫生资源投入的绝对值也是逐年递增，但是其相对于每年GDP的增长，政府对于医疗资源的投入并没有明显的增长。其中，自2003年到2007年，这一投入比重还呈下降的趋势。很多贫困地区的农村居民因为没有自来水、医疗机构少等原因致使健康状况差，急需国家医疗经费改善他们的生存和健康条件。从表2可以看出，2003年到2007年，卫生费用占的比重从4.85%下降到4.35%。从2008年后，卫生费用所占比重才恢复增长，但是2010年卫生费用的GDP比率仅仅比2001年多0.43%，还不到1%。可见，我国卫生费用总量明显减少，国家卫生费用的投入仍需加大。 　　（二）城乡卫生投入差距大 　　随着城市的发展和经济的繁荣，城乡居民收入不断提升，生活水平不断改善和提高。但是，由于城乡二元结构等多方面的原因，城乡发展失衡，差距日趋扩大，不仅有收入水平间的差距，更有教育、医疗、社会保障等社会发展方面的差距。其中，公共卫生服务与基本医疗服务方面的差距尤为突出。从表3的历年城乡人均卫生费用可以看出，我国城市人均卫生费用和农村人均卫生费用的比例，近10年来一直维持在3倍以上的水平。其中，2001年最低，比重为3.44。2003年、2004年、2007年、2008年的城乡卫生费用比重都在4倍以上。 　　（三）缺乏长效的筹资机制 　　在实践中，筹资成本也是一大难点。我国新农合制度还没有形成一个稳定的筹资机制，各地区的筹资形式存在较大差异，造成筹资成本高低悬殊。新农合筹资方式归纳起来主要有三种形式：一是专人上门收缴方式，这种筹资方式由专人挨家挨户收取，筹资成本最高，筹资时间长、工作繁琐，通常会造成人力资本的浪费；二是滚动式筹资方式，即从参合农民医药费报销所得中直接扣缴下一年参合费用；三是“三定”筹资方式，即农民在指定的时间、指定的地点、以指定的金额主动缴纳参合费，目前只有少数地区采用这种方式。 　　公平的医疗费用筹资机制，应当体现垂直公平，即个人的缴费比例要依据地区的经济发展、家庭收入和支付能力的差别而不同，对不同经济水平的地区、不同收入水平的家庭，要采取不同的缴费率。这样能在一定程度上缩小贫富差距，提高社会的公平性。目前的新农合制度筹资机制没有考虑农民的家庭收入状况和支付能力，实行等额负担，使得农民的费用负担与个人收入不对称，没有按照垂直公平的原则筹资。不可避免的结果是，最需要救助的农民，因为没有缴费能力而被排除在新农合制度之外，无法享受新农合的好处。 　　如此的筹资方式和筹资成本加大了筹资的难度，为新农合的宣传和资金筹集带来了一定的难度，影响了新农合的覆盖率。 　　（四）逆向选择和道德风险 　　由于新农合制度提倡农民自愿性参保，在实施过程中就会面临逆向选择的问题。老弱病残者自然愿意参加，因为他们的收益概率更高。但是，他们的收入低，缴费能力有限。年轻的健康者收入高，但是收益可能性低，他们往往不愿参加农村合作医疗。自由选择的结果必然是健康者不愿参加，参加者多为体弱多病者。高风险人群所占比例趋高必然会加重财政的负担，造成医疗基金的透支，而政府为了保证制度的正常运行，势必会提高缴费水平，这样低风险人群参保的概率会进一步降低。大多数地方还设置了起付线、封顶线、报销比例，损害了新农合应有的保障功能，不仅不能起到帮助参合人的作用，还会削弱农民参合的积极性。 　　另外，我国目前