医疗机构设置可行性研究_报_告.docVIP

医疗机构设置可行性研究报告 申请单位（人） （章） 组建负责人 （章） 申请设置医疗机构名称 地址 填表日期 年 月 日 申请单位或个人基本情况 申请单位 名称 申请个人 姓名 性别 □男 □女 地址 出生年月 毕业院校 法定代表人 专业 职称 身份证号 身份证号 拟设医疗机构所在地 社会及卫生、流行病学调查 注：门诊部以上类别的医疗机构填写，其它医疗机构省略。 所在地区的人口、经济和社会发展等概况 所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率 所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求 拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析 拟设医疗机构简况 机构概况 拟用名称 具体地址 诊疗科目 服务时间 服务区域 半径 区域内其它医疗机构 床位编制 服务功能：□医疗 □预防 □保健 □康复 □社区 □科研 □其他 服务方式：□门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 人员配备 姓名 职务 职称 仪器制备 名 称 数 量 名 称 数 量 条件设