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术后谵妄 术后谵妄的临床分型 苏醒期谵妄：发生在全麻患者苏醒阶段，持 续几分钟至几小时。 术后谵妄： 发生在手术结束后24~72小时。24小时最常见若老年人发生术后谵妄，有可能 延续为术后认知功能障碍。 苏醒期谵妄的临床表现 患者在清醒期经历精神愰惚、定向力障碍、意识淡漠或嗜睡或发生精神躁动、肢体无意识动作、床上翻滚不合作，甚至做出有害的行为（拔除管道等）。 术后谵妄的临床表现 活动增多型—易唤醒、多语、运动增多、或 刻板动作或反应敏捷、甚至出 现攻击行为。 活动减少型—脸面无表情、说话缓慢、运动 迟缓、反应迟钝、精神萎靡， 此型表现常被忽视。 术后谵妄的发生率 术后谵妄发生率：0%~75.5%，成人发生率约4%，儿童发生率约6%~15%，老年人历经一般手术的发生率为10%，经受大的整形手术（关节置换、股骨颈骨折手术）的发生率为24%~50%，心脏手术后为3%~47%，其所以有如此大差距的发生率，与谵妄的界定标准、方法、病人合并疾病情况、手术类型、诊断的医生、研究样本的大小等因素有关。 发生术后谵妄的可能机制 应激假说：手术创伤应激、术后疼痛对机体产生伤害性反应，导致神经内分泌功能改变，皮质醇过度分泌；在应激状态下，海马肾上腺皮质激素Ⅱ型受体被激活呈高表达，引起肾上腺皮质激素释放增加；肾上腺素、去甲肾上素水平增加，致脑血流加速，氧耗增加，可能导致谵妄发生。 发生术后谵妄的可能机制 神经递质假说：胆碱能通道异常可能起重要作用。5-羟色胺、去甲肾上腺素等其它递质的异常也与谵妄发生有关。各种原因引起的脑氧供不足，可能导致术后或苏醒期谵妄或躁动发生率增加，其原因是释放胆碱能递质的神经原对缺氧特别敏感。 发生术后谵妄的危险因素 易感因素：如视力、听力障碍、严重疾病、认知障碍史、脱水、脑梗塞史、术后谵妄史等 诱发因素：束缚体动、营养不良、留置导尿管、医源性不良事件（诊断或治疗性操作所致的并发症、输血反应或严重药物反应） 发生术后谵妄的预测危险因素 高龄（＞75岁）是独立的危险因素 精神异常（如抑郁症） 人格异常 营养不良、维生素B1缺乏 帕金森氏病 服抗胆碱能药物 用抗生素类药物（如甲硝唑） 脱水 痴呆 长期服苯二氮卓类药 酗酒或戒断 创伤性脑损伤（脑震动、硬膜下血肿）发生率最高 服抗惊厥药 发生术后谵妄的预测危险因素 代谢异常（血钾、钠、血糖异常） 视力、听力障碍 内分泌异常（甲低） 肝、肾功能不全 感染、发热（上呼吸道或尿道感染） 贫血 ICU环境 乳腺手术 腹部手术 脑梗塞史 矫形手术 主动脉瘤手术 性别 发生术后谵妄的医源性因素 手术时间（3小时） 麻醉及非麻醉用药（尤其是哌替啶） 麻醉方法 术中并发症（低血压、过度通气、栓塞、低氧血症） 大量输血及低Hct 发生术后谵妄的医源性因素 低氧症（呼吸原因、麻醉药残留） 低碳酸血症 疼痛、气管导管或导尿管刺激 感觉缺失或感觉过敏 电解质异常（血钾3.0或6.0mmol/L，血钠120或150mmol/L) 血糖60mg/dl~300mg/dl 肌松药残留 急性尿潴留 术后谵妄的预防 详细询问患者服药及药物或酒精滥用史 有并存疾病或ASAⅡ者，有较高的术后谵妄发生率，术前应改善全身情况 术前精神准备（让患者了解术后需留置胃管、吸氧管、导尿管等医疗措施） 控制发生术后谵妄的易感因素（如纠正水电解质平衡、控制感染、控制血糖等），目前认为，至少30%~40%的老年患者术后谵妄病例是可预防的 术后谵妄的预防 评估并存疾病及可能引起术后谵妄的因素，为制定麻醉方案、用药提供参考。避免用药复杂化，避免用阿托品、东莨菪碱。 尽管围术期低氧血症和低血压与术后发生谵妄的关系仍有争论，但围术期维持正常的氧合、组织灌注、电解质平衡是重要的 调整药物剂量（在BIS的监测下，减少麻醉药用量使患者早期清醒），一些报告指出麻醉药残留数量与术后谵妄直接有关，但多数研究还不被考虑为术后发生谵妄的危险因素 术后谵妄的预防 采用七氟烷诱导的儿童，术前静注0.2μg·Kg-1右旋美托咪啶，维持量0.2~0.7mg·Kg-1h-1，以替代异丙酚或咪唑安定，可降低术后谵妄发生率，这可能与右旋美托咪啶的特异性激动α2受体、减少阿片类药用量、抗胆碱能反应减少、并有镇静镇痛作用有关 术后谵妄的预防 对可能存在有易于发生术后谵妄的危险因素患者，药物的选择和应用都要谨慎，因为药物是引起术后谵妄的主要因