水污染防措施计画及许可申请书.docVIP

PAGE 附件一 水污染防治措施計畫及許可申請書 PAGE 水污染防治措施計畫及許可申請書 ﹙事業、指定地區或場所專用污水下水道系統專用﹚ 申請單位名稱： 管制編號： （首次申請無管制編號者免填） 申請日期： _________ 年 _________ 月 _________ 日 壹、申請表 申請單位: 管制編號 一、聯絡人姓名 二、聯絡人電話 （ ） 三、聯絡人行動電話 四、傳真電話 （ ） 五、聯絡人電子郵件地址 六、申請類別 ﹙可多重勾選﹚ □水污染防治措施計畫 □廢（污）水排放地面水體許可 □簡易排放許可 □回收使用 □貯留許可 □稀釋許可 □委託處理 □排放土壤許可證 □新申請，□變更第 次，□展延第 次 □新申請，□變更第 次，□展延第 次 □新申請，□變更第 次，□展延第 次 □新申請，□變更第 次，□展延第 次 □新申請，□變更第 次，□展延第 次 □新申請，□變更第 次，□展延第 次 □新申請，□變更第 次，□展延第 次 □新申請，□變更第 次，□展延第 次 七、申請類型 □個別申請 □共同申請 □應實施環境影響評估之事業、指定地區或場所專用污水下水道系統 □依環境影響評估審查檢具水污染防治措施計畫 □經環境影響評估審查通過，逕行申請水污染防治措施計畫 □經環境影響評估審查通過，逕行申請排放許可證或簡易排放許可文件 □經環境影響評估審查通過，逕行申請排放土壤許可證 八、負責人簽名蓋章 註：數事業共同申請時需分別填寫檢具本表 第 第 頁共 頁 貳、基本資料 一、事業或污水下水道系統名稱及地址或座落位置 1a名稱 1b管制編號 2.地址或座落位置 郵遞區號 縣（市） 鄉鎮區（市） 村（里） 鄰 路（街） 段 巷 弄 號 樓 或 地號等 筆土地﹙無地址僅有地號時填寫﹚ 3a母公司或上級機關（構）名稱 3b管制編號 4a核准設立登記日期 年 月 日 4b開始營運日期 年 月 日 5.大門位置之經緯座標 X：□ □ □ □ □ □ .□ ； Y：□ □ □ □ □ □ □ .□ 6a用地類別 6b代碼 7a所在工業區名稱 7b代碼 8a郵遞區號前三碼 8b鄉鎮代碼 二 、負責人姓名、身分證明文件字號、住址及聯絡電話 1a負責人姓名 1b職稱 1c身分證/護照字號 1d電話號碼 1e負責人住址 郵遞區號 縣（市） 鄉鎮區（市） 村（里） 鄰 路（街） 段 巷 弄 號 樓 2a經負責人授權之代理人姓名 2b職稱 2c身分證/護照字號 2d電話號碼 3.廢（污）水處理操作管理單位及專責單位或人員設置狀況 3a廢（污）水處理操作管理單位（部門）名稱 3b廢（污）水處理操作管理單位（部門）地址 3c 處理設施操作狀況 □委外操作 □自行操作（操作單位聯絡人姓名： 聯絡電話： ﹚ 3d專責單位或人員實際設置狀況 □專責單位，□甲級專責人員，□乙級專責人員，□依法不需設置 姓名 身分證字號 資格證號 姓名 身分證字號 資格證號 姓名