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 中国慢性心力衰竭诊断和 治疗指南解读 南京医科大学第一附属医院 新指南传达了一系列的新观念 1. 慢性心衰的主要机制——心肌重构 强调慢性心衰的主要机制是心肌重构 这一观点来自深入的基础研究和 临床研究结果 这一观点对心衰的进一步治疗尤其 预防意义重大 新指南 新观念 2.慢性心衰的阶段划分和防治策略 心力衰竭的四个阶段 A：前心衰阶段（pre heart failure） B：前临床阶段（pre clinical heart failure） C：临床阶段 D：难治性心衰：需特殊干预治疗 提供从预防到治疗的全面概念，以及不同阶段的治疗对策 新指南 新观念 防治策略 A阶段：控制危险因素、治疗高血 压、 糖尿病、高血脂，可选择 应用ACEI／ARB B阶段：所有患者均应使用 ACEI／ ARB，选择性应用β阻滞剂 新指南 新观念 C阶段：所有患者均使用ACEI（或ARB） 和β阻滞剂、限盐、应用利尿剂、地高辛，如有BBB或QRS增宽，考虑再同步化治疗，再血管化治疗，心瓣膜手术；其他：螺内酯，多学科综合治疗 D阶段：除上述外，考虑：正性肌力药物、血液透析、心室辅助装置、心脏移植等 新指南 新观念 3.肯定了BNP/NT-proBNP在心衰临床评估中的重要价值；首次在CHF诊治中引入生物学标志物测定方法。 新指南 新观念 BNP有助于心衰诊断和预后判断 BNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难 心衰经治疗，BNP下降提示预后改善BNP＜100pg/ml不支持心衰诊断 NT-proBNP水平也随心衰程度加重而升高，与BNP具有同样的诊断和预后判断价值 新指南 新观念 4.慢性心衰的药物治疗 继续肯定利尿剂、ACEI、β阻滞剂和地高辛的疗效 推荐应用血管紧张素受体拮抗剂（ARB） 醛固酮受体拮抗剂（螺内酯） 均肯定其改善预后的作用 指南中推荐的各种药物及其 对慢性心力衰竭的疗效 指南中推荐的各种药物及其 对慢性心力衰竭的疗效 慢性心衰治疗药物的评价 新指南 新观念 β受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 孰先孰后并不重要 关于在于尽早合用 神经内分泌激素抑制剂联合应用问题 推荐β阻滞剂＋ACEI 黄金搭档 RAAS阻滞剂的联合应用 三药合用不推荐 二药合用：ACEI＋螺内酯 优于 ACEI＋ARB 5.慢性心衰非药物治疗 心脏再同步化治疗（CRT） 埋藏式心脏除颤复律器（ICD） CRT-D（CRT＋ICD） 均具有降低病死率，改善预后作用 β受体阻滞剂：酒石酸美托洛尔平片； 其余的ARB和β受体阻滞剂； 有待进一步研究证实的药物 ARB：坎地沙坦、缬沙坦； 醛固酮受体拮抗剂：螺内酯、依普利酮； 已有一定证据的药物 各种ACEI； β受体阻滞剂：琥珀酸美托洛尔、卡维地洛、比索洛尔； 证据充分的药物 能够改善预后的药物 选择药物 证据水平 分 类 选择药物 证据水平 分 类 正性肌力药物： ①儿茶酚胺类：多巴胺、多巴酚丁胺等； ②磷酸二酯酶抑制剂：米力农、氨力农； 扩血管药物： ①硝酸酯类：硝酸甘油等； ②硝普钠； ③二氢吡啶类钙拮抗剂； 尚有争议，仅作短期应用的药物 利尿剂类：襻利尿剂（呋噻米、托拉塞米等）； 噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪等）； 地高辛； 证据充分，可长期应用的药物 能够改善症状药物 其他(如抗心律失常药物) 抗凝治疗 醛固酮受体阻滞剂 醛固酮受体阻滞剂 ARB ARB 可能有效的药物 地高辛 地高辛 利尿剂 利尿剂 ACEI ACEI Β受体阻滞剂 Β受体阻滞剂 肯定有效的药物 肯定有效的药物 2007年指南 2002年指南 Willeheimer et al.Circulation. 2005,18;112(16):2426- CIBIS-III研究 比索洛尔 QD 比索洛尔 QD 依那普利 BID 依那普利