医疗机构设置申请告知承诺书.docVIP

医疗机构设置申请告知承诺书 上海市卫生和计划生育委员会 上海市人力资源和社会保障局 印制 上海市医疗保险办公室办理医疗机构设置审批申请告知事项 1、在本市拟办的医疗机构须符合相关法律法规，符合本市各区域卫生规划，新增医疗卫生资源须符合卫生部及本市相关设置标准和准入标准。 2、社会资本按照经营目的，自主申办营利性或非营利性医疗机构。 3、本市医保部门根据本市区域卫生规划、城镇职工基本医疗需求、医疗保险基金支付能力以及医疗保险计算机网络容量等，对基本医疗保险定点医疗机构数量实行总量控制。 4、本市基本医疗保险定点医疗机构确定的基本原则是：方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务的成本和提高医疗服务质量，为参保人员提供优质廉价的基本医疗服务。 5、非公立医疗机构凡执行政府规定的医疗服务和药品价格政策，符合医保定点相关规定，人力资源社会保障、卫生应按程序将其纳入城镇基本医疗保险、新型农村合作医疗、工伤保险、生育保险等社会保障的定点服务范围，签订服务协议进行管理，并执行与公立医疗机构相同的报销政策。 承 诺 书 （由申请人使用钢笔或墨水笔填写，要求填写内容准确，字迹清晰可辨。） 申请人为 ： （设置单位名称或设置人姓名），申请设置医疗机构的类别： ，名称: ，选址： ，所属街道或镇： ， 所有制形式： ，经营性质： ，床位数： ，服务对象： ，诊疗科目： 现作出以下承诺： 1．本人（单位）对以上告知的内容已清楚、全面了解。 本人（单位）因申请设置的医疗机构不涉及基本医疗服务，自愿承诺上述医疗机构执业后，放弃申请本市基本医疗保险定点医疗机构的资格； 2．本人（单位）承诺以上陈述真实，合法，是本人（单位）真实意思的表示。 申请人（签章）： 年 月 日