慢性肾衰竭_医学课件.ppt

肾内科与血液科联合会诊示目前病人病情危险，血小板渐低，有内出血，现考虑有继发性DIC存在，应全力抗凝治疗及支持治疗。经全力抢救及血透后，病人情况好转，血小板上升，WBC下降，肾功能改善，恢复至256umol/L，并成功脱离危险，精神、胃纳改善，好转出院。 * 最后诊断 　1.慢性肾功能衰竭（氮质血症期）??????????? 梗阻性肾病??????????? 双肾结石并感染?2.双肾PCNL术后 * * * * * * 慢性肾衰是一组临床综合征，其发生的病理生理基础也是多方面的，熟悉其病理生理基础，对于理解慢性肾衰的临床表现、给予有效、合理的治疗都具有重要意义。首先，肾脏的主要功能之一是排泄体内的代谢产物，肾衰时，代谢产物排泄减少，在体内堆积，按分子量大小可分为分子量300的小分子物质，尿素、肌酐；分子量在300-12000之间的中分子物质，PTH、?2微球蛋白、甲基胍等和分子量大于12000 的高分子物质，瘦素等。有毒的代谢产物——肾毒素在体内的聚集，造成各个器官、系统的功能受损，产生临床症状。 其次，肾脏是机体调解水、电解质及酸碱平衡的重要器官，肾衰时，出现水、电解质及酸碱平衡的失调，导致机体内环境的紊乱，进而导致临床症状的产生。 最后，肾脏不仅是排泄器官，同时也是内分泌器官。肾衰时，EPO分泌减少导致肾性贫血，而1，25（OH）2D3形成障碍则是肾性骨病的主要原因。 * * 血液系统的主要临床表现有贫血，出血倾向，产生贫血的主要原因是促红细胞生成素-Erythropoietin（EPO）分泌减少，所以慢性肾衰患者百分之百有肾性贫血。 * * * * * * * * * * * * * * * * * 3、药物对症治疗 如：治疗贫血、降压、稳定血糖、降血脂、 抗心衰、抗感染、止痒、纠正水电酸硷平 衡，口服吸附疗法和导泻疗法。不宜妊娠。 * 治疗贫血： 血色素＜60克/升时输血，予浓缩红细胞。 促红细胞生成素治疗： 每周用量开始为80～120单位/ 公斤体重，分2～3次 静注或皮下注射。应同时补充铁剂如硫酸亚铁口服或 蔗糖铁静注及叶酸，并观察血色素、红细胞压积（Hb 至110g/L或HCT至0.33～0.36为达标。）和副作用。 * 抗感染： 应选非肾毒性药物，并注意药物用量（首次 予正常量，后再根据排泄途径、Ccr及透析情况 调整追加剂量和用药时间）。 内生肌酐清除率 =（140-年龄）*体重(kg)/72*血肌酐（mg/dl） 女性需乘0.85 肾功能 药物剂量 正常 正常用量 轻度减退者 2/3～1/2 中度减退 1/2～1/5 重度减退 1/5～1/10 抗生素用量的调整 * * 酸中毒的治疗：予5%苏打治疗，至二氧化碳结合力 17.1mmol/l，每提高1mmol/l需5%苏打0.5ml/kg体重。 水钠紊乱的治疗：明显水肿、高血压者钠摄入2- 3g/day（NaCl摄入量5-7g/d）。 葡萄糖+胰岛素； 碳酸氢钠； 葡萄糖酸钙； 降钾树脂（聚苯乙烯磺酸钙）； 袢利尿剂； 紧急透析。 高血钾处理原则 * 防治钙磷代谢紊乱 高磷血症 当GFR50ml/min时，适当限制磷摄入量（800-1000mg/日）。 当GFR30ml/min时，除限制磷摄入外，可应用肠道磷结合剂如碳酸钙。但明显高磷血症者血磷﹥7mg/dl（2.26mmol/L)或血清钙磷乘积﹥65mg/dl者应暂停钙剂。 * 防治钙磷代谢紊乱 低钙血症 口服骨化三醇，应检测血钙、磷、甲状旁腺素浓度，使透析前患者血iPTH在35-110pg/ml（正常值10-65pg/ml），透析患者血清钙磷乘积55mg/dl或4.52mmol/L，血PTH在150-300pg/ml，以防生成不良性骨病。 * 口服吸附疗法和导泻疗法： 包醛氧化淀粉、活性炭、大黄、甘露醇 * 七、预防与治疗 1、治疗基础疾病，去除使肾衰恶化和渐进的 危险因素，重视初级预防 2、营养治疗 3、药物对症治疗 4、透析替代治疗 5、肾移植 * * 4．透析替代疗法： 不能替代内分泌功能。 包括血液透析和腹膜透析。 指征：尿毒症表现，血肌酐大于707umol/l 机理：弥散与超滤。（见图） * 血透原理 * 血液透析 * 腹透示意图 * * 血透与腹透优缺点比较 血透 腹透 透析膜生物相容性 — + 内环境稳定 — + 血压、血糖、血钾 + ++ 饮食 — + 社会活动 — + 感染 + ++ 操作要求 无 高 环