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排污许可证延续登记表 排污许可证编号： 申请延续单位（盖章） 生产经营场所地址 法定代表人（签名） 申请日期 联系人 联系电话 （以上申请单位填写，附基本情况表） 申领类型 A证 B证 有效期 受理意见 受理经办人签名： 年 月 日 审查意见（监察） 审查人签名： 年 月 日 审查意见（总量） 审查人签名： 年 月 日 审查意见（污防） 审查人签名： 年 月 日 核准意见 领导签名： 年 月 日 （以上环保部门填写） 排污单位基本情况 单位名称* 所在镇街 统一社会信用代码* 单位住所* 所属行业 法定代表人* 联系电话 环保联系人 联系电话 生产经营场所地址* 所在经度* 所在纬度* 排水去向 污水处理厂名称 生产经营场所所属环境功能区* 排放重点污染物及特征污染物种类* 建设项目审批（备案）情况汇总 项目名称 审批（备案）文号