浙江省住院病历质量检查评分标准(2008年版).ppt

浙江省住院病历质量检查评分标准（2008年版） 病历质量管理控制 加深思想认识 加强制度建设 狠抓环节管理 必要的奖惩措施 要求 住院医师三年内 硕士二年内 博士一年内 每年至少书写住院病历60份 甲级病历（90分以上）率≥90% 住院医师病历书写登记本 首页（2分） 一处不符要求，-0.5分 药敏不填，-1分 备注：黄色为2006版要求；红色为2008版新增加内容 入院记录：一般项目（1分） 姓名、年龄、性别、地址有一项缺或错，-1分 其他项目缺或错，-0.5分 入院记录：主诉（2分） 如用体征代主诉，而在病史中发现有症状者， -1分 无近况描述，-0.5分 时间不准确，-0.5分 入院记录：现病史（12分） 时间不准，无诱因，各-1分（ -0.5） 主要症状、体征的部位、时间、性质、程度及伴随病情不明确，各-1分 疾病发展未描述，-1.5分 入院前曾就诊如诊断无记录，-0.5分；治疗未具体记录，-1分（确未诊治不扣分 ） 需同时治疗的疾病应有主要病情与治疗，太简单扣0.5～1.0分。 入院记录：既往史（3分） 重要脏器（心血管、肺、肾、内分泌系统）疾病史如不具体，-0.5～1分 药物过敏史缺（如有应注明皮试阳性还是过敏反应） ，-2分；与首页不一致，-1分 手术史、传染病史、输血史缺一项，各-0.5分 入院记录：个人史（2分） 个人史是有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史 婚育史不全，-0.5分 婚姻、月经、生育史缺一项，各-0.5分 个人史与婚育史分项书写 入院记录：家族史（1分） 如系遗传性疾病，病史询问少于三代家庭成员， -0.5分 家族中有死亡者，死因未描述，-0.5分 父母必问，如未记，-0.5分（年久确实不明者不扣分） 入院记录：体格检查（9分） 头颈、胸、腹、四肢及神经系统检查如缺项， -2分 体表、腹部肿块缺图示，-0.5分 疑为肿瘤或诊断需鉴别者应查区域淋巴结，缺或不明确，-1分 专科检查不全面，酌情-1～2分；应有的鉴别诊断体征不全或未记，-1.5～3分 入院记录：诊断（3分）（4分） 辅检包括实验室、影像学、特殊检查，据病种不同而定（应包括日期或时间、医院、项目名称、内容） 主要诊断以症状、体征待查代替诊断 -2分 非执业医师书写入院记录，无执业医师修正、签名的超扣10分。 病程记录：首次病程录（5分） 书写内容与入院记录有严重不一致，-2分（1分） 非执业资格医生书写，-5分 一般外伤、有病理结果、生理妊娠及同病1年内再次入院者，可免写鉴别诊断 诊疗计划不全或不具体，-1分 病程记录：上级医师查房（6分）（7分） 对危重疑难及抢救病人的查房记录须注明时、分，如无-1分 上级医师查房记录未标示或未签名，-0.5分，至1.5分止 副主任医师以上查房无诊治分析，-1分；不明确或太简单，-0.5分 上级医师签字如为他人代签，每处-1分 上级医师签字如为他人冒签，发现一处超- 5分 危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，超- 10分 疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录，超- 10分 病程记录：日常病程记录（16分）（14分） 病程记录内容应客观、真实，病情变化、新的阳性发现须有处理记录，缺一-2分，可累计扣分，太简者酌情-1~2分。缺抢救记录一次或不及时，超- 10分并可累计 手术难度大、多科、新开展手术未讨论，-5分（1分） 病理报告无记录，-1分，无报告应说明原因；有记录无分析，-0.5分 他科会诊无记录扣0.5分，会诊单不规范扣1分，未按时完成会诊：急诊一次扣5分，普通一次扣0.5分；阶段小结30天一次，缺扣0.5分 缺48小时主刀医师查房，（外院专家主刀例外） -1分 非执业医生书写的各记录，无执业医生审核、签字，一处扣2分，重要部分可扣5～10分，可累计超扣 病程记录：诊疗知情同意（19分）（10分） 起扣分为1分，如并发症或风险及防范措施未记述, 重要内容缺（如时间）扣2分。病危（重）通知应发未发，超扣10分 各种有创操作、输血、术中谈话、放化疗、大剂量或疗程＞５天的激素治疗、72h谈话等知情同意书缺一次扣10分，（1.5）分其它知情谈话（包括授权书）缺一次扣5分 诊断、治疗方案有重大修改，患者病情明显变化，出现严重的与诊疗相关的不良反应、事件、并发症等情况时，无知情同意记录，-5分（3分） 对手术知情同意书的项目，每缺一项-2分（1分）疑难手术审批的须有主刀签字，无扣2分 手术记录的内容缺一项扣2分，手术记录无主刀医生签字（包括他人代签名），-2分；麻醉方法不明确，-1分 术后病程录缺生命体征扣2分 内置物术前谈话无选择类型，-1分；手术记录中无内置物厂家、类型、数量，-1分（0.5），附有产品合格证、编码标