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抗病毒治疗方案更换试点工作 中国疾病预防控制中心 性病艾滋病预防控制中心 治疗与关怀室 赵 燕 01063039072 zhaoyan@ 河南 郑州 2008年6月 成人／青少年抗病毒治疗总体标准 一线抗病毒治疗方案 AZT+3TC+NVP/EFV方案， 司他夫定（d4T）建议作为齐多夫定（AZT）的替代药物，在AZT不能耐受的时候使用，并且使用剂量上调整为30mg，每日两次。 中草药与抗病毒药物之间的相互作用 在抗病毒药与中草药都比较容易获得的今天应注意中草药与抗病毒药之间的相互作用。HIV感染者以及艾滋病患者可能会因各种原因去寻求中药治疗，例如为了增强免疫系统的功能，缓解HIV症状或相关机会性感染，减轻抗病毒药物产生的副作用和对治疗失败的补救等等。尽管相关药理研究有限，但是目前文献中已经对一些与中药有关的问题作了描述，如临床上出现的中草药与抗病毒药物之间存在相互作用。长期应用大蒜类药物可以减低SQV的血药浓度。其他如圣约翰草（其中文名称繁多，如上天梯、千层楼、赶山草鞭，小过路黄、贯叶金丝桃）可以减低IDV的药效，这种相互作用有可能导致患者对上述两种抗病毒药物发生耐药。 2005年发表的Cochrane系统评价了9个随机安慰剂对照试验。这9个试验共入选了499名HIV感染者，作者认为，从试验结果分析目前还没有有力的证据证实中草药对HIV有直接抑制作用。中国国内研究表明，某些中药制剂有延长IDV药物代谢的作用。但中草药对接受抗病毒治疗和未接受抗病毒治疗患者的益处还需进一步经过大规模严谨的临床试验来证实。  背景 2002年开始，从河南陆续扩展到湖北、安徽等省 使用的药物品种包括NRTI--AZT、D4T、DDI、3TC、 combivir 、NNRTI--NVP、EFV ，PI--IDV 通过国家耐药网络检测结果显示部分患者出现不同程度耐药 治疗失败的原因 依从性方面的问题 剂量不足 药物的效力 并发其他的疾病（反弹） 实验室误差 药物的相互作用（包括中药） 药物代谢上的个体差异 吸收不良 耐药 抗病毒治疗的局限性 依从性 耐受性 病毒抑制 不好 药物的药效 药物之间的相互用 以前治疗过 药物动力学 耐药 疗效判断及药物更换 确认治疗失败的方法 临床失败 免疫学失败 病毒学失败 对治疗的反应情况 病毒学失败 在治疗失败过程中最早出现的是病毒学失败 1. 病毒抑制不完全：初治患者在接受抗病毒治疗后24 周，病毒载量＞400 拷贝/ml，或者是在抗病毒治疗后48 周，病毒载量＞50 拷贝/ml。 2. 病毒反弹：病毒曾经被很好抑制，但是目前可以检测到病毒 免疫学失败 1. 治疗后第1 年，CD4+T 淋巴细胞计数没能升高25～50/mm3，或降低至治疗前基线水平以下。 患者在接受抗病毒治疗后的第一年，CD4 +T 淋巴细胞计数平均涨幅应该约为150/mm3。基线CD4+T淋巴细胞计数较低的患者治疗反应效果也往往较差。 临床治疗失败 新的临床疾病出现 免疫重建综合症应该被排除 基线CD4非常低即便是免疫功能改善了也依然会出现新的机会性感染 目前我国所有的抗病毒药物 核苷类：DDI，D4T，3TC，AZT， 非核苷类：EFV ，NVP 蛋白酶：IDV，（LPV/RTV） 换药的注意事项 第一：因药物的不良反应引起病人的依从性差时，可以单一换药 第二：在依从性好的前提下如果出现病毒载量的反弹，应该考虑药物产生耐药的可能，经过药物耐药试验证实可以更换具有耐药性的单一药物。 第三：一般来讲，对治疗失败者，不能更换一种药物或仅仅增加一种药物，最好全部三种或至少更换两种 第四：如果患者不能选择更换新药，在某些情况下，如果治疗已经取得了部分疗效。继续按原方案治疗也是合理的。 更换药物原则 新的方案最好包含至少两种活性强的抗病毒药物。为了避免交叉耐药，提高治疗成功率，至少有一种为未曾使用过的类型的药物。 我国使用的一线治疗方案 2NRTI （AZT / D4T+3TC/DDI）+ 1NNRTI（EFV / NVP） 新方案的选择应该尽可能选择新的核苷类逆转录酶抑制剂及一种加强型蛋白酶抑制剂（PI /r），且蛋白酶抑制剂是该方案的关键药物，经过利托那韦加强后的蛋白酶抑制剂具有更强的抗病毒活力，更不易产生耐药性。 新的治疗方案 TDF+3TC+RTV/LPV Mutation