相关护理电子病历书写要求及各科室模板ppt课件.ppt

危重病人（有病危、病重通知），首12小时内1-2小时记录1次，12小时后根据病情而定，病情变化随时记录；Ⅰ级护理病人每日记录1次，病情变化随时记录；转科病人要有记录。 有病情变化、有特殊处理、特殊用药需及时记录。化验、特检达到预警值、治疗过程中出现非预见性的不良反应要有记录,有护理措施及效果评价，记录时间与实际相符，记录及时。输血患者要有开始、结束时间与反应的记录。 输血模板：患者今医嘱予输红细胞 ｕ/血浆 ml,实际取血红细胞ｕ/血浆ml,输血前遵医嘱予 　iv,st，于　时　分开始输注，１５分钟内无诉不适，　时　分结束，过程顺利，未见不良反应。 术前1天、术后（Ⅱ、Ⅲ级护理病人）当日记录1次，病情变化随时记录；术前一天：记录患者拟行手术项目、常规术前准备。 术后护理记录应重点记录患者返回病室时间、麻醉方式及术式、麻醉清醒状态、生命体征、术后体位、伤口敷料情况、引流情况，特殊医嘱及其他特殊情况交代。 出院记录只需写明今日出院，已行饮食、活动、药物等相关出院指导。 * 行业处理客户投诉的技巧课件神经内科医疗质量及管理规范神经疾病病情观察及能力培养社区老年痴呆的全科诊疗身边的侵害和保护少先队礼仪文化知识培训 * 行业处理客户投诉的技巧课件神经内科医疗质量及管理规范神经疾病病情观察及能力培养社区老年痴呆的全科诊疗身边的侵害和保护少先队礼仪文化知识培训 * 行业处理客户投诉的技巧课件神经内科医疗质量及管理规范神经疾病病情观察及能力培养社区老年痴呆的全科诊疗身边的侵害和保护少先队礼仪文化知识培训 * 行业处理客户投诉的技巧课件神经内科医疗质量及管理规范神经疾病病情观察及能力培养社区老年痴呆的全科诊疗身边的侵害和保护少先队礼仪文化知识培训 护理电子病历书写要求及各科室模板 八病区 黄志红 总则 护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分，护理质量的高低直接影响医疗质量。护理文书不仅反映了对患者病情的观察记录观察，也体现了医疗机构的护理质量乃至管理水平。作为医护交流和护理科研的资料来源。提供法律依据。 浙江省护理质控中心二0一0年底根据《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》、《卫生部关于印发病历书写基本规范的通知》、《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》的要求制定了《浙江省护理病历书写基本规范》。 基本书写要求： 结合专科特点，简化护理书写内容，护士每班书写时间不超过30分钟。 文字工整，字迹清晰，语言表达正确，语句通顺，标点符号正确。 护理文书主要有： 体温单 医嘱单 手术护理记录 护理记录 体温单 眉栏无遗漏。 测体温的频率和记录符合要求,无遗漏。 体温、脉搏曲线表示正确，符合要求，呼吸记录清楚。 体温单底栏无遗漏、清楚，记录正确，与实际相符。 体温单： 1.手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写10天，若在10天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。若在第一次手术后10日后行第二次手术，则记作1/2、2/2、3/2……依次类推。 （“手术”超格会造成手术天数不会显示，该测的体温也不会显示”） 体温单： 2. 40℃～42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、机械通气、死亡等。除手术、出院不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。 体温单 3. 物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。 体温单： 脉搏： 脉搏与体温重叠时，在体温符号外划红“○”。 房颤病人画心率，用红圈表示，脉搏不画。 体温单 出入量：应当将前一日24小时总出、入量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。 体温单： 大便：灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“△”表示人工肛门。 体温单 空格栏：过敏史 医嘱单。 注：长期医嘱单上的执行时间为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容的开始时间和护士签名。 长期医嘱单执行后有签名和时间。临时医嘱有执行时间、签名，时间与实际相符。 各类皮试结果记录正确。输血核对有双签名。 医嘱单 对非以护士为主要操作者的各种临时医嘱（如心电图、各种化验检查、腰椎穿刺术等）护士不必签名。 交叉配血、备血、输血均要护士签名。（除外血定型无需签名。） 由执行临时医嘱的护士填写实际执行医嘱开始时间和护士签名。 护理记录单 记录时间应当具体到分钟，采用时点记录法，记录频次视病情需要而定。 护理记录单适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患