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护理查房 扩张型心肌病病人的护理 主讲人： 2014.9 病例汇报 36床：王**，男，37岁，住院号 5090183 患者因反复喘憋，心慌，胸闷，腹胀5年，加重伴纳差3天来院就诊，门诊以“扩张型心肌病，心房颤动，室性早搏，心功能二级”收入院 查体：T36.5度 P80次/分R18次/分BP98 /69mmHg,神志清,自主体位，心前区无隆起，心浊音界面左下扩大，心率88次/分，律不齐，位于二尖瓣听诊区三级收缩期杂音，腹部有压痛，（剑突下，程度中等），无反跳痛，无肿块，双下肢轻度水肿，肌张力正常，四肢肌力正常. 辅助检查 2014.8.30心脏彩超：扩张型心肌病，二尖瓣反流，主动脉瓣反流，三尖瓣反流，肺动脉高压，肺动脉瓣反流，左心功能减退，LVDd80mm,EF36% 2014.8.30心电图：心房颤动，频发室性早搏 诊疗计划 1. 心内科护理常规，一级护理，低盐低脂饮食 2. 应用抗凝（华法林）；强心，调整心律（地高辛）；利尿（呋塞米，螺内酯）；减轻心室率（美托洛尔缓释片）；稳定心律（稳心颗粒）；扩血管，改善心室重构（氯沙坦钾）；改善保护心肌细胞的药物 3.相关辅助检查，血尿常规，小生化，地高辛浓度 生化与血常规结果 贴化验单 地高辛浓度与凝血酶原时间结果 病因及病理 本病的病因迄今未明， 目前认为持续病毒感染是重要原因： 持续病毒感染 自身免疫（细胞、自身抗体或细胞因子等介导的） 心 肌 损 伤 扩张型心肌病 病因及病理 病理改变以心腔扩张为主 肉 眼 心室扩张，室壁多变薄，纤维瘢痕形成，常伴有附壁血栓 组织学 非特异性心肌细胞肥大、变性，不同程度的纤维化 心脏重量增加，约为正常的一倍。 各心腔扩大，心肌灰白、松弛。 心室壁心肌虽肥大，但因室腔扩大造成室壁厚度变薄或接近正常。 心内膜增厚。心腔内附壁血栓形成不少见。 心肌纤维化：常见，呈灶性分布于室壁的内缘，也可见心室壁成片受损，心脏的起搏传导系统均可受侵犯。 病因及病理 这是一个非常典型的扩张型心肌病示意图，心脏的肌肉壁明显变薄了，而心室的容积又变大了，各个腔室明显扩张，整个体积也明显扩大。 临 床 表 现－症状 各年龄均可发病，但以中年居多 病程可分为三个阶段： 无症状期：心脏可有轻度扩大（心功能代偿期） 有症状期：病人出现极度疲劳、乏力、心 悸及气促等症状 晚期：端坐呼吸、肝大、水肿或胸腹水等 心力衰竭症状和体征 部分病人发生栓塞、心律失常或猝死 心脏浊音界向两侧扩大 多数病人出现奔马律及各类型心律失常 75％的病人可听到第三或第四心音 临 床 表 现－体征 心功能分级 （NYHA,1928年） 心衰的临床表现： 根据病人的自觉活动能力，将病人按心功能状况的分级 I级：病人患有心脏病但体力活动不受限制。 Ⅱ级：心脏病病人体力活动轻度受限。 Ⅲ级：心脏病病人体力活动明显受限 IV级：心脏病病人不能从事任何活动。休息时亦有症状，体力活动后加重 辅 助 检 查 X线检查 示心影扩大，心胸比大于50%常伴有肺瘀血征象 心电图 可出现心房颤动、房室传导阻滞等各种心律失常以及ST-T异常、低电压、病理性Q波。 辅助检查 房颤的心电图特征： 1）P波消失，代之以小而不规则的等电位线波动，形态与振幅均变化不定，称f波，频率350-600次/分。 2）心室率通常在100-160次/分，心室律极不规整。 3）QIS波群形态一般正常，当心室率过快，伴有室内差异性传导时QIS波群增宽变形。 辅助检查 超声心动图示心腔均扩大，其中左室扩大最明显，心脏搏动明显减弱；EF（心脏输出量）在36% 辅助检查 其他 心导管检查和心导管造影，心内膜心肌活检、核素显影等 扩心病的诊断 若临床表现为心力衰竭、心脏扩大、心律失常,并且排除其他各种病因明确的器质性心脏病后，结合超声心动图改变即可诊断 扩心病治疗要点 主要是对症治疗； 治疗原则： 针对心力衰竭和心律失常采取相应治疗措施； 限制体力活动；低盐饮食； 减轻心脏负荷：洋地黄、利尿剂； 洋地黄剂量宜小（易发生洋地黄中毒）。 改善心肌代谢：辅酶Q10，维生素C等。 彻底治疗的方法是施行心脏移植术。 心衰的治疗 （一）减轻心脏负荷 1. 休息及镇静剂的应用 2. 控制钠盐摄入 3. 控制水分的摄入 4. 利尿剂的应用　 5. 血管扩张剂的应用 心衰的治疗 （二）加强心肌收缩力 1. 洋地黄类药物的应用 2. 正性肌力药的应用（多巴酚丁胺） （三）治疗室性心律失常与猝死的预防 β受体阻滞剂（美托洛尔）、醛固酮拮抗剂、胺碘酮 用药护理 健康指导 护 理 1．气体交换受损 与心力衰竭有关。 2．心