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人感染猪流感个案调查表（葡萄牙语）Questinário de Caso Individual da Infec??o de Gripe Suína我们来自疾病预防控制中心（CDC），请您按实际情况填写以下内容，谢谢合作。Nós vemos do centro para defender e controlar da doen?a( CDC). Por favor, preenche com os fatores verdadeiros. Obrigada pela sua coopera??o.问卷编码□□□□□□□□ □□ □□□Códico de questinário□□□□□□□□ □□ □□□病例的发现/报告情况 = 1 \* ROMAN I . Caso Descoberto e Relatório1.病例的首次发现单位(具体到科室)：______________1.A entidade de descobrir primeiramente o caso(até se??o concretamente)：______________1.1联系方式: (1)电话:__________ (2)传真: ___________ (3)E-mail: ___________1.1 Contato: (1)Telefone:__________ (2)Fax: ___________ (3)E-mail: ___________1.2发现时间: □□□□年□□月□□日□□时1.2 O tempo descoberto: □□Horas□□Dia□□Mês□□□□Ano 2.首次报告单位:2.A entidade que informe com primeira vez:2.1接到报告单位:2.1 A entidade que receite o relatório :2.2报告方式: □电话 □传真 □E-mail □其它2.2 Modos de informar : □Telefone □Fax □E-mail □Outros2.3报告时间: □□□□年□□月□□日□□时2.3 O tempo informado: □□Horas□□Dia□□Mês□□□□Ano 2.4报告疾病名称:2.4 Nome da doen?a informada:二、 病例一般情况 = 2 \* ROMAN II. o Estado Geral do Caso1.病例姓名： 家长姓名(若≤14周岁，请填写):1.Nome do caso Nome dos pais ( quem será menos 14 anos, preenche)2.性别： □男 □女2.Sexo： □Masculino □Feminino3.国籍：3.Nacionalidade：4.民族：□汉族 □其它,________4.Etnia：□Etnia Han □Outros,________5.出生日期： □□□□年□□月□□日(如出生日期不详，则实足年龄：□□岁或□□月)5.Data de nascimento：□□Dia□□Mês□□□□Ano (Caso n?o se sabe idades，use-se a idade completa：□□anos ou□□Mês)6.现住址： 省 市 县(区) 乡(街道) 村(栋) 组(单元) 号6.Endre?o: Número Grupo (Unidade) Aldeia ( Prédio) Rural (Rua) Distrito( Zona) Cidade Pronvíncia7.学习或工作单位：7.A entidade de estudo ou trabalho：8.联系电话:(1)手机: (2)家庭电话: (3)其它联系人电话:8.Contato:(1)Celurar: (2)Telefone da família: (3)Telefone de outros contatos:9.职业： □幼托儿童 □散居儿童 □学生 □教师 □保育保姆□餐饮业 □商业服务 □工人 □民工 □农民□牧民 □渔(船)民 □干部职员 □离退人员 □家务□待业 □医疗机构工作人员 □其他9.P