安全生产检测检验机构资质认定1.docVIP

29 -安全生产检测检验机构资质认定申 请 书申请机构： 申请级别： 申请日期： 安徽省安全生产监督管理局制申 请 须 知1.本申请书用计算机打印，签名之处由签名人签字。2.本申请书有关项目填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编排页码。3.本申请书所选“□”内打“√”。4.本申请书须经申请机构法定代表人签名、申请机构盖章有效。5.本申请书适用于初次认定、增项认定、变更认定、换证认定的申请。6.本申请书中的租用设备是指由申请机构的人员进行操作并对租用的设备进行维护，能控制其校准状态。对于申请机构与设备出租机构是合作关系的情况应属于分包。7.《申请书》的电子版格式可在省安全监管局网站下载（网址： HYPERLINK ） 申请材料一式3份。所有材料的打印件、复印件均使用A4白色胶版纸，统一编写页码。 经审查决定准予资质许可的，按照修改定稿的申报材料另报电子版光盘2张用于存档。 一、申请机构概况名称地址邮政编码传真电话电子信箱网址联系人姓名职务固定电话移动电话主持工作负责人职务固定电话移动电话法定代表人职务固定电话移动电话主管单位名称法人执照(证书)编号/组织机构代码注册资金（万元）初次获得安全生产检测检验机构资质证书号及获得日期二、申请类型及证书状况□初次□增项（原证书号： 有效期至： ）□变更（原证书号： 有效期至： ）□换证（原证书号： 有效期至： ）三、申请机构基本信息申请机构设备设施特点：□固定 □离开固定设施的现场 □临时 □可移动申请机构参加能力验证计划情况：最近3年内参加能力验证计划共 次，参加检测检验机构间比对共 次。申请机构人员及设备设施：申请机构始建于 年，现有在编人员 名，其中专业技术人员 名（高级职称 名，中级职称 名，注册安全工程师 名）。主要仪器设备 台（套），主要设施 台（套），仪器设备设施原值 万元。申请机构技术能力：申请的检测检验领域为： 申请的检测检验能力范围：产品/产品类别 项申请批准的授权签字人： （名）申请机构从事与安全生产相关的检测检验工作经历：四、申请机构特殊信息对检测检验分包项目的说明（若有请填写）：对检测检验租用设备的说明（若有请填写）：申请机构已取得国家重点实验室或其他检测检验资质情况（若有请填写）：申请机构多场所情况的说明（若有请填写）： 五、申请书附表附表1：申请的检测检验能力范围 共 页附表2：申请批准的授权签字人一览表 共 页附表2.1：授权签字人申请表 共 页附表3：申请机构在编人员一览表 共 页附表4：仪器设备设施一览表 共 页附表5：仪器设备/标准物质配置表 共 页附表6：参加能力验证/检测检验机构间比对一览表 共 页附表7：检测检验能力变更申请表（需要时填报） 共 页六、随申请书提交的有关资料1.营业执照复印件(没有变化时，仅在初次申请和换证申请时提供)2.组织机构框图3.平面图4.现行有效的质量手册和程序文件（初次申请时，并提供最近一次内审和管理评审记录）5.典型项目的检测检验报告6.计量认证合格证书复印件7.申请机构从事与安全生产相关的检测检验工作经历证明8.在编人员的技术职称、注册安全工程师证书复印件9.技术负责人从事与安全生产相关的检测检验工作经历证明10.其他资料（如分包单位的资质证书、租用设备协议、已取得国家重点实验室或其他检测检验资质证书复印件等） 七、申请单位声明1.本机构自愿申请安全生产检测检验机构资质认定；2.本机构同意遵守国家相关法律、法规和国家安全生产监督管理总局对安全生产检测检验机构的管理规定；3.本机构愿意提供资质认定评审所需的任何信息