病历书写常见错误精品分析.pptVIP

最后诊断遗漏肾功能不全 错误示例 主诉：间发头昏10年，胸闷、气促3年、下肢水肿3天。 入院诊断：原发性高血压III期，心脏扩大，心功能II级...... 住院经过:......入院后教授查房认为,3个月前外院检查发现血尿素氮和肌酐明显增高,结合病史应诊断肾动脉硬化,慢性肾功能不全(失代偿期)......实验室发现血尿素氮25.82mmol/L,肌酐444.6umol/L,血液透析治疗1次...... 最后诊断:原发性高血压III期,心脏扩大,心功能II级。 评析 本例患者入院诊断无肾功能不全的诊断，但住院中确有证据发现肾功能不全，并且进行了相应治疗，结合临床，其病因为肾动脉硬化，推理正确，故最后应该作出肾动脉硬化和肾功能不全的诊断。 * 再入院记录 指患者因同一疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录，书写特点及要术参阅省病历书写规范。 * 1. 主诉既无症状又无体征 错误示例 主诉：因颅咽管瘤术后6个月，加重1天入院。 现病史：其母代诉，患者于6个月前因颅咽管瘤收住我院， 经手术治疗，痊愈出院.....近周头痛,乏力,并神志改变,进行性加重而昏迷......(体格检查、门诊资料略) 入院诊断：颅咽管瘤术后。 评析 患得第一次入院主诉是：头痛4年，加重10天。住院中经手术病理切片诊断为颅回管瘤