宜春市加油站安全标准化评审标准.docVIP

PAGE 17加油站安全标准化评审标准宜春市安全生产监督管理局二0一一年五月加油站安全标准化考核申请表申请单位：一、基本情况调查单位名称地 址性 质□国有 □集体 □民营 □私营 □合资 □独资 □其它法人代表电 话邮 编联 系 人电 话传 真手 机电子信箱有否倒班情 况□ 有 □ 否如有，请注明倒班人数及方式员工总数厂 休 日可否占用1．本次申请的考核为： □一级企业考核 □二级企业考核 □三级企业考核 2．如贵公司是某集团公司的成员，请注明其名称：3．是否已取得管理体系认证证书，如有请注明证书名称和发证机构：4．安全标准化牵头部门：5．现场考核时您希望使用何种语言？ □汉语 □英语 □其它6．计划在什么时间考核?7．企业的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全标准化负责人）姓名职务姓名职务姓名职务8．申请方主要化学品名称、用途、数量：（此处不够可另附页）名 称用 途数量（Kg）属 性9．如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写如下内容名 称地 址联系人员工数电话/传真主要业务活动描述二、申请安全标准化达标考核尚需填写以下内容1．近一年发生死亡、重伤和职业病的情况： 2．可能造成