关于开展放射诊疗安全检查工作通知[附表][1].docVIP

PAGE PAGE 24 -表1 放射诊疗机构自查自改对照表医疗机构名称机构类别医疗机构执业许可证有效期 年 月 日 至 年 月 日最近校验日期 年 月 日放射诊疗许可情况有 ? 无 ? 发证时间 年 月 日最近校验日期 年 月 日发证机关许可证号许可项目放射治疗? 核医学? 介入放射学? X射线诊断?人员情况医院职工总数 人放射工作人员数 人持有放射工作人员证数 个放射工作人员持执业医师资格证人放射工作人员持执业助理医师资格证人2013-2014年职业健康检查人数 人2013-2014年个人剂量监测人数 人2013-2014年放射工作人员培训人数 人次X射线诊断人次（2014年度）放射治疗人次（2014年度）核医学诊疗人次（2014年度）介入诊疗人次（2014年度）管理情况现况整改情况大型医用设备配置许可有¨ 部分有¨ 无¨放射防护与质量保证管理制度制定和执行有¨ 部分有¨ 无¨放射诊疗专业技术人员配备有¨ 部分有¨ 无¨放射工作场所电离辐射警示标志设置有¨ 部分有¨ 无¨放射危害告知设置有¨ 部分有¨ 无¨放射机房大门工作指示灯有¨ 部分有¨ 无¨放射治疗场所安全联锁系统有¨ 部分有¨ 无¨放射诊疗工作档案建立与管理有¨ 部分有¨ 无¨废旧放射设备和核医学废物处置情况设备情况名称数量（台）建设项目预评价（个）建设项目控制效果评价（个）2013年至今稳定性检测（次）2013年至今设备状态检测（次）2013年至今工作场所防护检测(次)整改情况设备类型放射诊断设备X射线摄影机计算机X射线摄影机（CR）乳腺CR CT 影像增强器透视机 数字X射线摄影机（DR）乳腺DR荧光屏透视机 乳腺屏片摄影机牙科机 口内牙片机牙科全景机口腔CTX线骨密度仪其它介入放射学设备大C型臂X射线机小C型臂X射线机核医学设备PET/CT（PET）SPECT 伽玛照相机回旋加速器放射治疗设备钴-60机 头部伽玛刀 后装机 中子后装机 加速器体部伽玛刀深部X线机质子加速器X刀 调强适形加速器射波刀 电子回旋加速器(MM50) 现况整改情况配套设备配置情况放射治疗设备放疗剂量仪¨TPS¨模拟定位机¨后装机专用活度计¨放疗剂量扫描装置¨IMRT验证模体¨校准水模¨放射诊断设备受检者个人防护用品 甲状腺屏蔽¨ 件性腺屏蔽¨ 件乳腺屏蔽¨ 件眼晶体屏蔽¨ 件立体移动式防护屏¨ 件稳定性监测设备X射线机多功能检测仪¨X射线乳腺摄影机多功能检测仪¨X射线机剂量检测仪¨数字式高压检测仪¨Leeds TO-16、UAB或CDRAD等模体¨CT剂量检测仪¨CT性能检测模体¨头部（水）模体¨乳腺模体¨亮度计¨光密度计¨核医学设备活度计¨ 表面污染仪¨注：状态检测是指由放射卫生技术服务机构进行的设备性能检测；放射诊疗场所放射防护检测是指放射卫生技术服务机构进行的设备所在场所和放射性同位素使用、储存场所的放射防护检测；稳定性检测是指医疗机构自主开展的质量控制检测。状态检测、防护检测、稳定性检测项目均按照国家相应的标准、规范执行。填表单位（盖章）：　 填表人： 联系电话： 日期： 表2放射诊疗机构档案管理指导表按照《职业病防治法》、《放射诊疗管理规定》和《放射工作人员职业健康监护管理办法》要求，放射诊疗机构应建立健全放射卫生相关档案，实行分类管理，基本目录如下:一、放射卫生基本情况档案：1、医疗机构执业许可证（原件或复印件）；2、法定代表人证明文件（原件或复印件）；3、放射诊疗许可证正副本（原件或复印件）；4、放射防护管理机构或组织、职能（文件），专、兼职放射卫生管理人员、职责（文件）；5、放射诊疗仪器设备清单；6、放射工作人员名单；7、放射工作场所平面示意图。二、放射卫生管理制度档案：1、放射防护责任制（人员岗位责任制、部门规章、操作规程等）；2、放射诊疗安全防护管理制度（放射工作人员体检、培训、剂量监测，场所防护检测等）；3、放射诊疗质量保证制度（设备性能检测、正当性判断、检查告知等）；4、放射事件应急预案；5、放射诊疗安全防护和质量保证工作计划或实施方案（文件）；6、一般档案管理制度。三、职业健康监护档案（一人一档）：1、职业史、既往病史和职业照射接触史；2、历次职业健康检查结果及评价处理意见；