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高层建筑消防安全排查自查
PAGE \* MERGEFORMAT PAGE \* MERGEFORMAT - 4 -附件3高层建筑消防安全排查（自查）情况登记表填报单位（盖章）： 填报时间：建筑名称 地址 建筑层数建筑高度（m）□公共建筑 产权单位 负责人 联系电话是否委托物业□否□是物业单位：负责人： 联系电话：是否明确专职消防安全经理人□否□是姓名： 联系电话：入驻单位基本情况（数量较多可另行附表） 序号 单位名称所在楼层使用面积 使用功能 联系人 联系电话合计 （家）□住宅建筑所属乡镇 所属村（居）是否成立业主委员会□否□是物业单位：负责人：联系电话：是否明确楼长□否□是姓名：联系电话：易燃可燃建筑外保温材料使用情况□否□是使用位置 使用面积是否存在外露破损情况□否□是，位置：是否采用管道燃气□否□是供气单位 供气楼层消防设施情况室内消火栓是否完好□是□否，存在的问题：室外消火栓是否完好□是□否，存在的问题：水泵接合器是否完好□是□否，存在的问题：自动喷水灭火系统是否设置 □未设置□有设置□完好□存在以下故障：火灾自动报警系统是否设置 □未设置□有设置□完好□存在以下故障：消防车通道是否占用 □未占用□被占用，具体情形：消防登高面是否占用 □未占用□被占用，具体情形：疏散楼梯是否畅通 □畅通□未畅通，具体情形：应急照明灯和灯光疏散知识标志完好情况 □完好□未完好，具体情形：防火门（窗）、防火卷帘等完好情况 □完好□未完好，具体情形：防排烟设施完好情况 □完好□未完好，具体情形：供配电设施完好情况 □完好□未完好，具体情形：消控室设置情况设置位置：值班操作人员信息 序号 姓名 岗位资格证号 联系电话消防设施维保单位 资质等级维保结论
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