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咳嗽、咳痰、咯血诊断和鉴别诊断 北京协和医院呼吸内科 高金明 2008年11月1日 咳嗽(cough)含义: 强有力、呼气相(explosive expiration)。 机体自我清除机制和保护性反射(self-cleansing and protective mechanism),藉此动作可有效的清除呼吸道内的分泌物和气道内异物。 通常是喉和二级支气管粘膜受到刺激而产生,胸膜疾病也可导致咳嗽。 咳嗽的机制 传入途径:呼吸系统及其以外的器官(如脑、耳、内脏)的刺激经迷走神经、舌咽神经和三叉神经与皮肤的感觉神经刺激纤维传入。经喉下神经、膈神经与脊神经分别传到咽肌、声门、膈与其他呼吸肌,引起咳嗽动作。 传出途径:咳嗽动作首先是快速、短促的吸气,膈下降,声门迅速关闭,随即呼气肌、膈肌与腹肌快速收缩,使肺内压迅速升高(100-200mmHg);然后声门突然开放,肺内高压气流经口喷射而出,呼吸道内分泌物或异物随即而出。 导致咳嗽的刺激物(stimuli)包括: 吸入颗粒 气道上皮衬液聚集形成的粘液 气道或肺组织的炎性渗出液 气道内新生物或异物 支气管外壁的压力 二. 咳痰(expectoration)的含义: 正常时支气管粘膜腺体和杯状细胞只分泌少量粘液,使呼吸道保持通畅。 通过咳嗽将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的病态现象。 病理状态下,气道粘膜充血、水肿、脉息血管通透性增加和腺体、杯状细胞分泌增加、漏出物、渗出物(含红白细胞、吞噬细胞、纤维蛋白等)及粘液、浆液、吸入尘埃与组织破坏物,一起混合成痰。 临床表现 1. 咳嗽的性质: 干性咳嗽: 急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、喉及肺结核、二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压、间质性肺炎-肺纤维化等。 湿性咳嗽: 慢性支气管炎、肺炎、肺脓肿、支气管扩张、空洞型肺结核、肺囊肿合并感染等。 2. 咳嗽的时间与节律: 突然出现的发作性咳嗽:吸入刺激性气体、气管-支气管炎、气管或支气管异物、百日咳、气管或支气管分叉部受压刺激等。 咳嗽变异型哮喘:闻异味或夜间发作。 长期慢性咳嗽:见于慢支、支气管扩张、肺结核、IPF等。 左心衰夜间咳嗽明显。 3. 咳嗽的音色: 声音嘶哑,见于喉部病变。 金属音调咳嗽:见于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌、淋巴结肿大压迫支气管等。 阵发性连续剧咳伴有高调吸气回声(鸡鸣样咳嗽):会厌喉部疾病和气管受压等。 咳嗽声音低或无声:见于极度衰弱或声带麻痹。 4. 痰的性状和量:粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性、血性。 急性呼吸道感染痰少。 支气管扩张、肺脓肿时痰多,静置分层:上层为泡沫层,中层为浆液或浆液脓性、底层为坏死组织碎片。 痰有恶臭:厌氧菌感染。 痰呈黄绿色或翠绿色:铜绿假单胞菌感染。 痰白粘稠、成丝难以咳出:白色念珠菌感染。 大量水样痰或稀薄粘液性痰:肺泡细胞癌。 伴随症状 发热:呼吸系感染、肺结核等。 胸痛:肺炎、肺梗死、胸膜炎、支气管肺癌和气胸。 呼吸困难: 大量脓痰:支气管扩张、肺脓肿、肺囊肿合并感染。 咯血:肺结核、支气管扩张、肺癌、二尖瓣狭窄、Goodpasture综合症。 杵状指(趾):支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌等。 哮鸣音:哮喘、COPD、心衰、异物。 问诊要点 急性或慢性? 咳嗽初期,是否有上呼吸道感染的症状? 咳嗽是否有季节性或咳嗽时伴喘鸣? 是否伴鼻后滴溜的症状或胃食管返流症状(如烧心等)? 是否伴发烧或咳痰? 如果有痰, 痰的性质? 是否伴有其它疾病或危险因素(如吸烟、特殊职业接触等)? 是否正在服用ACEI类药物? 咳嗽的常见病因 急性咳嗽(3周):常见于呼吸道感染性病变或肺血栓栓塞或心力衰竭。 慢性咳嗽(3周): a. 长期吸烟者:支气管肺癌或COPD的可能。 b. 非吸烟者(胸片正常或未用ACEI类药物):鼻后滴流、哮喘或胃食管返流等。 c. 肺间质病 三. 咯血(Hemoptysis) 咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血。 咯血的量从血染痰(blood-tinged sputum)到整口鲜血。 与口腔、鼻、咽部出血及上消化道出血进行鉴别。 呕血与咯血的鉴别 咯 血 的 机 制 90%咯血来源于支气管循环,气道或肺实质局灶病变所致;10%的咯血来源于体循环,通常是远端肺实质疾患。 小量出血为毛细血管通透性增加,血液渗出,故表现为痰中带血丝、血点或小血块。 病变侵蚀小血管破裂,则引起中等量咯血。 空洞壁肺动脉分枝形成小动脉瘤或动静脉瘘形成,则引起大咯血。 临 床 表 现 1. 年龄:年轻人多见于肺结核、支扩、二尖瓣狭窄、良性支气管瘤等。40岁以上长期大量吸烟者,支气管肺癌。 2. 咯血量: 小量:100ml/天;中量:100ml-500ml/天;大量:500ml(?50ml/天为小量;一次咯血100ml即
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