徐嵩年教授肾病治疗经验.docVIP

水? ? 肿一? ?概述水肿是肾病的常见症状，轻者仅出现于眼睑、足跗部，严重者出现在头皮、四肢、全身、浆膜腔、腹水、胸水、心包积液等等。产生水肿的原因，主要由于肾小球滤过膜损害，尿蛋白丢失，引起低蛋白血症，胶体渗透压降低，致全身毛细血管通透性改变，液体进入组织间隙。祖国医学以体内水液潴留，泛滥肌肤。《内径》称为水，曾按征候分为风水、石水、涌水。《金匮要略》称为“水气”，按病因脉证而分为风水、皮水、正水、石水；按五脏分为心水、肝水、肺水、脾水、肾水。朱丹溪将水肿分为阴水和阳水两大类。根据水肿出现的部位不同，中医学上的描述非常确切，如“目巢上微肿” 、“目下肿”为眼睑部水肿；“胫肿’’、 “跗肿”、“足跗肿”为下肢肿；“面跗旁然肿”、“通身肿”、“一身悉肿”为全身浮肿 ；并有“腰以上肿’’ 、“腰以下肿’’等等之描述。临床诊断应根据病史、体征及实验室检查，分清是肾性水肿、肝性水肿、心源性水肿、内分泌失调致水肿、营养不良性水肿、静脉栓塞或淋巴管阻塞而致的水肿，或药物引起的过敏性水肿。水肿又称“水气”。水肿是指症状而言，水气是指病机。风水、皮水病皆在表，以身肿为主证，两者区别在于风水由风邪侵袭肌表，故有恶风表证。皮水为里水外溢所致，故无恶风表证。正水、石水由脾肾阳虚气化不及所致，病皆在里，以腹满为主证。正水身肿，上逆而喘；石水则不喘，延久则四肢肿。朱丹溪把水肿分为阳水、阴水两大类：由外感引起的新病，病在肺系，属表属实，能攻能泄为阳水；内伤而致的久病，病在脾肾，属里属虚、宜温宜补为阴水。究其致病之因，由外感风邪、雨湿浸淫致水肿，病在肺卫，属表，属实，属阳水；因内饮食，劳倦，房室过度致脾肾亏虚而成水肿者多为阴水。以上的分类对临床辨证用药有一定的指导意义。二? ?病因病机病因 ：外因 (1) 由外邪侵袭，肺气不宣。(2) 居处萆湿，或涉水冒雨，水湿之气内侵。(3) 平素饮食不节，饥饱不调，或劳倦伤脾。(4)劳室不节，肾气内伤。病机 ： 张景岳说：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为之阴，故其本在肾。水化于气，故其标在肺，水惟畏土，故其制在脾。今肺虚则气不能化精而化水；脾虚则土不制水而反克；肾虚则水无所主而妄行。’’确切地说明肺虚、脾虚、肾虚使水津不得正常运化而成水肿。肺主气，水化于气，肺气宣通，则气化行，水道通利，水精四布。若肺为外邪侵袭，气不宣通，不能通调水道，下输膀胱，于是风水相搏，泛滥于肌肤而成水肿。脾为中焦，喜燥恶湿，《素问·至真要大论》说：“诸湿肿满，皆属于脾”。《诸病源候论》也说：“水肿无不由脾虚所为，脾肾虚则水湿妄行，盈溢皮肤而周身肿满”。沈金鳌说：“转输两脏，利水生金，悉属于脾，因脾主运化水谷精微，上可输精以养肺，下可助肾以制水。”可见水肿之为病，无不由脾土虚弱，不能制水所致。肾为水脏，赖肾气之温化，宣行水液，而司开阖。故张景岳说：“水为至阴，其本在肾”。《医门法律·水肿论》“肾司开阖，肾气从阳则开，阳太盛则关门大开，水直下而为消；肾气从阴则阖，阴太盛则关门常阖，水不通而为肿。”沈金鳌说：“凡五气所化液，悉属于肾，因肾主五液而行。若肾气虚弱，肾阳亏损致气化不足，开阖不利，则水无所主，泛滥横溢而成水肿。”水肿的病机与三焦的气机疏畅有密切关系。《圣济总录》认为：“三焦者，水谷之道路，气之所终也，三焦调适，气脉平匀，则能宣通水液；若三焦气塞，脉道壅闭，则水饮停积，不得宣行。”《丹溪心法》说：“凡肾水泛滥仅得以侵渍脾土，于是三焦停滞，经络壅塞，水渗于皮肤，注于肌肉而发肿矣。”强调了三焦主持全身得气化，气化则水行。水肿之病与气血密不可分。张景岳说：“凡病水者，本即身中之气血，但其为邪为正，总在化与不化耳。”又说：“阳旺则气化，而水即为精；阳衰则气不化，而精即化为水。”《血证论·阴阳水火气血论》说：“瘀血化水，亦发水肿，是血病兼水也”。《仁斋直指方》说：“浮肿有气分血分之分。”《医学入门》说：“水肿有‘风气血因’。”《金匮要略》“水不利则为水”。喻嘉言说：“瘀血化水，赤缕外观，其水不去，势必变瘀之血，亦化为水。”三? ?辨证论治治疗水肿当辨阴阳、虚实，定其治标治本之缓急，不可见水即利。《内经》治疗水肿提出“开鬼门、洁净腑”、“去宛陈莝”。开鬼门，即开腠理以发汗，洁净腑，即通泻清利以通膀胱，去宛陈莝，即排除陈腐瘀积以疏通水道。《金匮要略》认为“腰以上肿，当发汗乃愈”。因为水气在上，常于表相联，故用发汗的方法，宣通水液，亦即开鬼门的方法。“腰以下肿，当利小便”，因为水气在下与里气相通，膀胱气化不及，小便不利，故当利小便，亦即洁净腑的方法。《内径》治疗水肿有法无方；仲景治用越婢汤、五苓散以发汗为主；丹溪以健脾、滋肾、清肺为治；景岳主张治肿先治水，治水先治气，重在下焦之气化宣行，并指出：“温化即所以气化，气化而愈者