医疗器械经营企业许可证6.docVIP

医疗器械经营企业申 请 表 企业名称： 法定代表人： 重庆市药品监督管理局 表 说 明 本表所填入内容不得手写，须打印。 本表须一式二份，经重庆市食品药品监督管理局批准后，市局、企业所在区县（自治县）分局各存一份。 表中“拟办企业名称”应填写经工商管理部门预先核准的拟成立企业名称。 表中“经济性质”：指有限责任公司、全民所有制、集体所有制、股份制（合作）、中外合资、中外合作、外商独资等。 表中“经营方式”：指批发、零售。 表中“场所产权”：指自有产权（法人或法定代表人所有）、租赁(应写明租期)。 表中“管理类别” 指Ⅱ类、Ⅲ类；“类代码名称”指医用电子仪器设备等。  企 业 基 本 情 况 拟办企业名称 注册地址 邮 编 仓库地址 电 话 经济性质 经营方式 网 址 拟法定代表人 学历 专业 职称 拟企业负责人 学历 专业 职称 拟质量管理人 学历 专业 职称 拟质量检验人 学历 专业 职称 企 业 资 产 状 况 注册资金（万元） 流动资金（万元） 经 营 场 所 状 况 场所产权 总面积（M2） 办公场所（M2） 质检部门 （M2） 仓库面积 （M2） 企 业 人 员 状 况 职工总数 其中技术人员 专职检验 员 高 级 中 级 受专业 培训人员 企业保存的有关法律、法规、规章目录 序 号 名 称 企业管理制度目录 序 号 名 称  质检仪器﹑储存设备目录 仪 器 设 备 名 称 规 格 型 号 用 途 数 量 申请经营品种目录 类代码名称 序 号 管理类别 检 查 记 录 检查项目 基本分 得 分 、、、、分分分分 实际得分： 得分率：% 检查结论： 检查组成员： 检查组长： 分 局 印 章 年 月 日 拟法定代表人： 年 月 日 申 报 资 料 真 实 性 自 我 保 证 申 明 本单位根据《医疗器械》法定代表人