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亞東技術學院校外租屋建置申請表 申請日期： 年 月 日房東姓名 □先生/□小姐證明文件□房東身份證明 □個人資料提供同意書□房東切結書 □房屋所有權狀 □委託書聯絡地址房東電話（住家） （手機） 租屋地址Email聯絡人 □先生/□小姐聯絡電話（住家） （手機） 房東關係建物樓層共 樓、第 層坪數(總) : 坪隔間□ 鋼筋水泥□ 木板隔間 □ 其他 獨立電錶□ 有□ 無房型□公寓(五樓以下) □透天□大樓(五樓以上)□學舍(為學生建設的宿舍)出租房間數□每月 □每季 □每學期 □ 每年套房(約 坪/共 間/餘 間 元)雅房(約 坪/共 間/餘 間 元)整層(約 坪/共 間/餘 間 元)押金＄ 元（ 個月）※退租時無息退還 其他費用 性別限制□ 無限制□ 限男生□ 限女生安全措施□門禁系統□滅火器□偵煙設備□消防系統□逃生梯(門)□緩降梯□緊急照明設備 □監視錄影設備（系統） □瓦斯熱水器強制排氣設備 □其他 □一氧化碳警報器 □電用熱水器斷電設備 □保全人員 □逃生路線暢通及標示瓦斯熱水器設備□天然瓦斯 □桶裝瓦斯□瓦斯熱水器(□屋內□屋外) □電熱水器 □太陽能熱水器屋內設備□電視機 □電冰箱 □冷氣機 □中央空調 □洗衣機(□ 投幣式) □脫水機 □烘衣機 □飲水機 □沙 發 □衣 櫃 □床舖（□單人□雙人） □書 櫃 □書 桌（椅） □檯 燈 □寬頻網路 □ 第四台 □電 話 □其 他 公共設施□ 公共陽台 □中庭 □ 停車場(□ 機車 □ 汽車) □電梯□ 客 廳 □廚房設備 □ 窗戶 □ 其他 離校距離□500公尺內 □1000公尺內 □1500公尺 □2公里內 □2公里以上備註申請人簽名： 申請日期： 年 月 日公告個人資料提供同意書本同意書說明亞東技術學院（以下簡稱本校）將如何處理本表單所蒐集到的個人資料。個人資料之蒐集目的本校因執行賃居業務蒐集您的個人資料。本表單所蒐集您的個人資料類別，包括姓名、地址、聯絡方式、證明文件等。本校利用您的個人資料之地區為臺灣地區，使用期間為即日起5年內，利用之方式為書面、電子、網際網路或其它適當方式。個人資料之使用方式本表單遵循「個人資料保護法」與相關法令之規範下，蒐集、處理及利用您的個人資料。請務必提供正確、最新及完整的個人資料，若個人資料有誤或不完整，您將可能損失相關權益。您可向本校所蒐集之您的個人資料，進行查詢或閱覽、製給複製本、要求補充或更正。您可要求本校停止蒐集、處理或利用您的個人資料，或是要求刪除您的個人資料，但若為本校執行職務或業務所必須者，本校得拒絕之。當您的個人資料使用方式與原先蒐集的目的不同時，本校會在使用前先徵求您的書面同意，您可以拒絕本校利用您的個人資料，但可能導致您的權益受損。若您行使上述權利，而導致權益受損時，本校將不負相關賠償責任。個人資料之保護您的個人資料受到保護及規範。倘若發生違反「個人資料保護法」規定或因天災、事變或其他不可抗力之因素，導致您的個人資料被竊取、洩漏、竄改、遭其他侵害者，本校將於查明後以電話、信函、電子郵件或網站公告等方法，擇適當方式通知您。同意書之效力當您勾選同意並簽署本同意書時，即表示您已閱讀、瞭解並同意本同意書之所有內容。若您未滿二十歲，應讓您的法定代理人閱讀、瞭解並同意本同意書，但若您已接受本服務，視為您已取得法定代理人之同意。本校保留隨時修改本同意書規範之權利，並將修訂後之規範公告於本校網站，不另作個別通知。如果您不同意修改的內容，請直接與本校個人資料保護聯絡窗口聯繫。否則將視為您已同意並接受本同意書之增訂或修改內容。您自本同意書取得的任何建議或資訊，無論是書面或口頭形式，除非本同意書條款有明確規定，均不構成本同意條款以外之任何保證。準據法與管轄法院本同意書之解釋與適用，以及本同意書有關之爭議，均應依照中華民國法律予以處理，並以臺灣板橋地方法院為管轄法院。 □我