十二五残疾人事业统计台账卡片表.docVIP

贫困白内障患者免费复明手术登记表表 号：残统台康01表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备案文号：国统办函[2009]123号有效期至：2012年9月________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗）姓 名身份证号码 性别□男 □女出生日期______年___月___日民族家庭住址联系人家庭年人均收入___________元手术情况□左眼 手术时间______年___月___日术前视力□1.光感 □2.手动□3.数指□4.0.02-0.04□5.≥0.05术后视力□1.未脱盲□2.脱盲□3.脱残是否植入人工晶体□1.植入□2.未植入□右眼手术时间______年___月___日术前视力□1.光感 □2.手动□3.数指□4.0.02-0.04□5.≥0.05术后视力□1.未脱盲□2.脱盲□3.脱残是否植入人工晶体□1.植入□2.未植入本人/联系人签字： 填表人签字： 填表时间 年 月 日低视力者配用助视器登记表表 号：残统台康02表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备案文号：国统办函[2009]123号有效期至：2012年9月________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗）姓