2016年 中国成人急性淋巴细胞白血病诊疗指南.pptVIP

6、中枢神经系统白血病(CNSL)的诊断、预防和治疗 诊断标准 目前CNSL尚无统一诊断标准。1985年在罗马讨论关于急性淋巴细胞白血病预后差的危险因素时提出CNSL下列诊断标准： 脑脊液白细胞计数?0.005?109/L(5个/?l)，离心标本证明细胞为原始细胞者，即可诊断CNSL。 CNSL的预防、治疗 任何类型的成人ALL均应强调中枢神经系统白血病的早期预防。预防措施可以包括：(1)鞘内化疗；(2)放射治疗；(3)大剂量全身化疗；(4)多种措施联合。 鞘内化疗： 诱导治疗过程中没有中枢神经系统症状者可以在外周血已没有原始细胞后即行腰穿、鞘注(白细胞≥1×109/L，血小板≥50×109/L)。 鞘内注射主要用药包括地塞米松、甲氨喋呤(MTX)、阿糖胞苷(AraC)。常用剂量为MTX10-15mg/次或MTX+AraC(30-50mg/次)+地塞米松三联(或两联)用药。 巩固强化治疗中也应进行积极的中枢神经系统白血病(CNSL)的预防，主要是腰穿、鞘注(鞘注次数一般应达6次以上，高危组患者可达12次以上)，鞘注频率一般不超过2次/周。 预防性头颅放疗： 18岁以上的高危组患者或35岁以上的患者可进行预防性头颅放疗，放疗一般在缓解后的巩固化疗期进行。 预防性照射部位为单纯头颅，总剂量：1800—2000cGy，分次完成。 确诊CNSL的治疗 确诊CNSL的患者，尤其是症状和体征较明显者，建议先行腰穿、鞘注。MTX(10-15mg/次)+AraC(30-50mg/次)+地塞米松三联(或两联)鞘注，2次/周，直至脑脊液正常；以后每周1次?4-6周。 也可以在鞘注化疗药物至脑脊液白细胞数正常、症状体征好转后再行放疗(头颅+脊髓放疗)，头颅放疗剂量2000—2400cGy、脊髓放疗剂量1800-2000cGy，分次完成。 进行过预防性头颅放疗的患者原则上不进行二次放疗。 7、ALL治疗反应的定义(参考NCCN2012) 完全缓解(CR)： (1)外周血无原始细胞，无髓外白血病； (2)三系造血恢复，骨髓原始细胞?5%； (3)中性粒细胞绝对计数(ANC)?1.0x109/L； (4)血小板计数?100x109/L； (5)4周内无复发。 CR伴血细胞不完全恢复(CRi)：血小板计数?100x109/L或ANC?1.0x109/L。其他应满足CR的标准。 难治性疾病：诱导治疗结束未能取得CR。 疾病进展(PD)：外周血或骨髓原始细胞绝对数增加25%，或出现髓外疾病。 疾病复发：已取得CR的患者外周血或骨髓又出现原始细胞(比例?5%)，或出现髓外疾病。 需要再次提醒的几个问题： 依照2016版WHO造血与淋巴组织肿瘤分类分型的改变，应注意对几个特殊亚型或暂定亚型的识别。 新分类将Burkitt淋巴瘤/白血病(BL)归入成熟B细胞肿瘤，但由于该疾病的高度侵袭性、多以骨髓/血液(或骨髓受累)起病、治疗较为特殊的特点，仍然将该疾病纳入本指南讨论。注意与“伴11q异常的Burkitt样淋巴瘤”鉴别(一种新的建议分类，形态学类似BL，但无MYC基因重排)。 几个暂定的亚型，如BCR-ABL1样 ALL(BCR-ABL1-like ALL)、伴21号染色体内部扩增的B-ALL (with intrachromosomal amplification of chromosome 21, iAMP21)和ETP-ALL(Early T-cell precursor lymphoblastic leukemia)，均是高危、预后不良的亚型，目前推荐更强烈的化疗和造血干细胞移植（SCT）治疗。特别是BCR-ABL1样 ALL，在成人ALL中比例高达20%-30%，应予重视；对于累及ABL激酶或JAK2-STAT信号异常的患者，可能联合TKI或JAK2抑制剂提高患者疗效。 患者一经确诊后应尽快开始治疗，治疗应根据疾病分型采用合适的分层治疗方案、策略。危险度分层应联合年龄、初诊白细胞计数、免疫分型、细胞/分子遗传学和治疗反应等因素的综合系统。 确诊Burkitt淋巴瘤/白血病的患者或ALL患者，若WBC≥50x109/L，或者肝脾、淋巴结肿大明显，或有发生肿瘤溶解特征的患者应注意进行预治疗，以防止肿瘤溶解综合征的发生。 Burkitt淋巴瘤/白血病的治疗治疗方案优先建议采用短疗程、短间隔的治疗，如MDACC的Hyper-CVAD/MA(A、B方案)、GMALL方案(A、B方案)或NCI的CODOX-M/IVAC (A、B方案)。不同于低危Burki