2018年。4.23护理文书书写上传删.pptVIP

一、电子护理文书概念 电子护理文书：是指护士在护理活动过程中，使用医院信息系统所生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的病历资料，是护士根据医嘱、病情及护理级别，对患者住院期间护理过程的客观记录。 二、护理文书的作用 护理文书是病历的重要组成部分，它是患者病情动态和护理工作的记载，也是为病人解决问题过程的具体体现及证据，与病情的发展和恢复息息相关，是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据，更是检查衡量护理质量的重要资料.书写质量直接反映出书写护士的文化素质、思维方法、知识范围、工作能力，彰显护理工作的内涵，展示护理工作的价值。记录好的护理文书是护理安全和称职护士的标志，而差的记录则可能会导致医疗纠纷、诉讼等问题。因此，我们可以说，护理记录不仅反映整体护理实践水平，也反映了从业者的职业技能。 三、电子病历内容 电子病历是病历的一种记录形式。 它是医院中医疗信息系统的核心，内容信息主要涉及： ① 病人的姓名、性别等自然信息。 ② 病人的入院、出院、转科、转院等情况。 ③ 病人在医院所接受的各种检查记录。 ④ 医师为患者所做的各种治疗记录。 ⑤ 护士对患才的护理记录等。 四、电子病历会带来哪些影响？ 相比纸张病历，它有以下几个方面的重大意义： ①为医护人员提供完整的、实时的、随时随地的病人信息访问，有助于提高医疗质量。 ②结合医疗知识库的应用，通过校验、告警、提示等手段，可以有效降低医疗差错。 ③通过电子化的信息传输和共享，优化医院内部的工作流程，提高工作效率。 ④为医疗管理、科研、教学、公共卫生提供数据源。 ⑤通过医疗信息共享，支持病人在医疗机构之间的连续医疗。 五、与护理记录相关的纠纷案例 案例 1：无资格证，勿随意使用电子签名 某三级医院新生儿科，值班护士毕业后即入职，尚未取得护士执业资格证。某天，一新生儿出现呼吸急促、吮吸差，医嘱给予相应处理。该值班护士使用其带教老师的工号进行处理后记录。新生儿抢救无效、死亡。 争议焦点：家属起诉称病历虚假，理由是近期并没有看到签名的护士，家属从网站上获悉该带教老师在该时间段外出参加会议。 最后结果：病历不真实，承担举证不能后果。  提醒：可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。 案例 2：患者坠亡?? 护理记录与监控不一致 患者，女性，19 岁，因「血小板减少性紫癜」入住某院内科。入院后予一级护理。患者有焦虑表现，下午已预约外院精神科会诊。当晚 19:00 患者离开病房，晚 24:00 被发现坠亡。护理记录中记载 1 小时巡视病房一次，病情无殊。查监控却显示护士 2 小时巡视病房一次，对该患者不在病房未引起关注。  争议焦点：1. 护理程序是否到位；2. 病历记载是否真实。  最后结果：护理行为不符合规范，病历记载不真实，存在过错，承担部份赔偿责任。  提醒：护士巡视病房是观察患者病情，及时发现、处理病人病情的有效方式。按分级护理要求，一级护理每小时巡视患者，观察患者病情变化。虽然护理记录为 1 小时一次，但监控显示巡视时间为 2 小时一次。因此，夜班护士务必按照分级护理要求巡视病房并如实记录。 案例 3：医护记录有差异 护理记录为依据 患者，女性，77 岁，因「慢支感染」住院。护理记录中该患者的血氧饱和度为 85%、90%、86%，医生病程记录中记载血氧饱和度持续不稳定，均在 80% 以下，后患者转入 ICU 治疗。 争议焦点：1. ?ICU 适应证；2. ?患者真实病况的证据。  最后结果：由患方确认病历真实性，患方认为护理记录更能反映患者客观病情变化，最后以护理记录为准。医院担责。  提醒：医护记录出现差异，主要是由于医护双方在收集病人资料过程中信息来源的误差。因此，日常病情记录，医护之间要加强有效沟通，保持一致性。  案例 4：患儿外出就诊 病历记录不真实 患儿，3 周岁，因「白血病」入住某院血液科。住院期间因病情不稳定，家属提出去北京某三甲医院看专家门诊。5 天后返院，患儿病情急转直下，一周后患儿死亡。 家属提出复印病历，发现病历中体温单曲线连续，护理记录中记载患儿病况稳定，胃纳可，大小便正常。 争议焦点：家属主张病历虚假，与事实不符，不能作为证据使用。 最后结果：病历不真实，承担举证不能后果。 提醒：患者外出需按医院的请假制度执行，护理记录如实记录请假外出情况，特别是对病情不稳定的患者切勿虚拟记录。 案例 5：举证不能 护理记录不真实 患者，女性，28