一例心衰患者病历讨论.pptVIP

一例心衰患者的病例讨论 患者基本信息 患者，男，77岁，因“间断胸闷、气短30年，头晕伴恶心、呕吐14小时”入院。 现病史 患者缘于30年前无明显诱因出现胸闷、心悸，未在意，发作频率及不适程度逐渐增加，反复就诊于我科，诊断为“风湿性心脏瓣膜病-二尖瓣狭窄兼关闭不全、主动脉瓣关闭不全，心律失常-心房纤颤、心功能II级”，经治疗后均好转出院，后间断发作，可进行一般体力活动，日常活动无症状。14小时前感冒后出现头晕，伴恶习、呕吐，呕吐物为胃内容物，有咳嗽、偶有咳痰，咳白色痰，痰中带血，易咳出；有腹泻，排便3次，大便成形，无发热。就诊于我院急诊，给予“消炎、止吐等”治疗后，为求进一步诊治，来我院就诊。 既往病史 发现血压增高10年，最高血压180/100mmHg，规律服用缬沙坦（代文）、美托洛尔（倍他乐克）等降压药，自述血压控制在正常范围。糖尿病史3个月，饮食控制。否认肝炎、结核等传染病病史，否认食物及药物过敏史。否认手术、外伤、输血史。无药物及食物过敏史。无烟酒等不良嗜好。 体格检查 体温36.8℃，血压155/85mmHg，脉搏70次/分，呼吸20次/分。听诊呼吸音粗，双肺未闻及哮鸣音及湿罗音。心率110次/分，第一心音强弱不等，节律绝对不齐，心尖部可闻及2/6级全收缩期吹风样杂音，主动脉瓣第二听诊区可闻及舒张期杂音，未触及震颤。双下肢无水肿，足背动脉搏动正常。 辅助检查 心电图提示心律失常-心房颤动； 血常规提示白细胞13.87×10^9/L，中性粒细胞百分比0.82； 尿酸470umol/L； B型钠尿肽前体4440.0pg/ml。 胸片提示两肺野清晰，主动脉硬化，心脏增大，以左右心室增大为主。心彩超提示心脏瓣膜病二尖瓣重度狭窄兼中-重度关闭不全，双房增大，升主动脉增宽，室间隔增厚，肺动脉压力增高，室壁节段性运动异常，左室收缩及舒张功能减低，三尖瓣中度返流，主动脉瓣轻度返流，心包腔微量积液，EF：36%。 脑CT提示脑内多发腔隙性脑梗死，脑萎缩，额部骨瘤，左侧眼球改变。 出院诊断 风湿性心脏瓣膜病 ? 二尖瓣中度狭窄兼重度关闭不全 心律失常-心房纤颤 心功能III级 多发腔隙性脑梗死 上呼吸道感染 住院期间主要治疗药物 药物 用量 用法 给药途径 起始时间 终止时间 头孢替唑钠 2.0g bid i.v.gtt 2.13 2.17 氯化钠注射液 100ml 多索茶碱注射液 0.2g bid i.v.gtt 2.16 2.24 缬沙坦胶囊 80mg qd po 2.13 3.2 琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg qd po 2.13 3.2 双八面体蒙脱石冲剂 3g tid po 2.13 2.14 螺内酯片 20mg bid po 2.17 2.17 呋塞米片 20mg bid po 2.17 2.21 氨苯蝶啶 25mg qd po 2.19 3.2 地高辛片 0.25mg qd po 2.25 3.2 门冬氨酸钾镁片 0.14mg bid po 2.25 3.2 诊疗过程 2.16 患者仍有头痛、气短症状、咳嗽，并失眠。双肺呼吸音粗，心率90次/分，节律绝对不规则，第一心音强弱不等，双下肢无水肿。1）加用多索茶碱，静点；2）给予强心药/西地兰 0.2mg 3）右佐匹克隆 1片 2.17 患者胸闷、气短症状较前改善。双肺呼吸音粗，心率85次/分，节律绝对不规则，第一心音强弱不等，双下肢无水肿。 给予强心药/西地兰 0.2mg ；托拉塞米20mg 稀释后静推，加用口服利尿药（呋塞米1片 2/日；螺内酯1片 2/日 )。 诊疗过程 2.19 患者胸闷、气短症状较前改善，有头痛症状。患者有乳腺结节的不良反应，考虑为螺内酯所致。 讨论 1.患者为什么用螺内酯？ 心力衰竭的药物治疗 减轻心脏负荷 1.休息及镇静剂的应用 2.控制钠盐摄入 3.水分的摄入 4.利尿剂的应用 5.血管扩张剂的应用 加强心肌收缩力 1.洋地黄类药物的应用 2.非强心苷类正性肌力药 利尿剂在心衰治疗中地位和作用 利尿剂减轻症状(呼吸困难、水肿)最快，数小时--数天，为快速起效药物，而其他4类则需数周至数月才能有明显的效果。 但利尿剂不能单独用于治疗心衰，要联合其他治疗心衰的有效药物（β受体阻滞剂,ACEI和醛固酮受体拮抗剂、地高辛） 因为：它是改善症状的药物 利尿剂的循证医学证据： 短期应用利尿剂可改善体液储留，改善症状 中期应用可改善心脏功能、症状、和运动耐力 远期：尚无临床试验，因此利尿剂对心衰的发病率和死亡率影响未知，目前为止，一般认为利尿剂只是症状改善药物 药物选择 襻利尿剂应作为首选 噻嗪类仅适用于轻度液体潴留