宝鸡城镇职工基本医疗保险.DOCVIP

宝鸡市基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位 申请时间 宝鸡市人力资源和社会保障局统一印制单位名称机构代码法定代表人所有制形式机构类别医院等级邮政编码单位地址基本医疗保险管理部门联系人联系电话执业许可证号单位开户银行及帐号卫生技术人员构成总人数高级职称中级职称初级职称医生护士医技人员其他人员合计科室设置及病床数科室床位数科室床位数科室床位数申请内容 （申请单位印章）法定代表人签字 年 月 日县区人社行政部门审查意见市人社行政部门审查意见 （印章） 年 月 日 （印章） 年 月 日填 写 说 明 一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实；二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向；三、最后一栏由统筹地区人社部门负责填写；四、医疗机构向统筹地区人社部门提交本申请书时，要附加以下材料：1、定点医疗机构申请报告；2、定点医疗机构申请表；3、《医疗机构执业许可证》副本原件和复印件；4、床位、大型医疗设备清单及收费标准；5、上一年度和上一个月业务收支情