预防VAP的集束化管理ppt课件.pptVIP

预防VAP的集束化管理 常州一院ICU 金崇军 两个概念 VAP 集束化管理 VAP 气管插管或气管切开 机械通气48小时后 撤机拔管48小时内 新的肺实质感染 医院获得性肺炎(HAP)中最重要的类型之一 中华外科杂志，2004,42:1519-1521 发病机制 上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸 吸入含有细菌的微粒 血行感染 由周围脏器直接感染而来 气管导管细菌生物被膜(BF)的形成 VAP的危害 在接受机械通气的患者中，VAP的发生率为28%。 Fagon等对567例机械通气患者应用保护性毛刷诊断肺炎，发现VAP的发病率为9%。 国外报导VAP发病率达46%，病死率高达50-69%。 国内调查表明VAP的发病率为18.53%，病死率为32.05%。 ICU住院时间延长4.3-6.1天，住院时间延长了4-9天。 国外数据：每个病人多花了约40000美元。 简而言之为三点 延长了住院天数 增加了住院费用 提高了病死率 预防和控制VAP的益处 病人治疗成效增加 降低死亡率 增加满意度 降低住院费用、降低医疗成本 关于集束化 集束化是集合一系列有循证基础的治疗、护理措施处理某种难治的临床疾病。此概念由美国健康研究所首先提出,目的在于帮助医护人员为患者提供尽可能优化的医疗护理服务,是实施循证实践指南的有效途径。 集束化护理是指一组护理干预措施，每个措施都经临床证实能提高患者的预后，它们的共同实施比单独执行更能提高患者的预后。一个集束化应该包含3~6个元素，每个元素都应该是具体的、可操作的，并被广泛认的。这些措施可被捆绑成一个集束，该集束可以在同一环境、相关时间内被实施，其中每一项措施或整体集束的完成与否要有非常具体的标准，同时这些措施的实施过程应具有明确的时间性、目标性和序惯性。 VAP Bundle 1.手卫生 2.抬高床头30-45° 3.口腔护理 4.间断镇静 5.气道和呼吸管路的管理 6.每天进行拔管评估 7.预防消化道溃疡 8.预防深静脉血栓 1.手卫生 5个必须洁手的时刻：接触病人前、接触病人后、进行清洁或侵入性操作前、接触病人体液或分泌物后、接触病人使用过的物品后。 建议酒精擦手液消毒法作为ICU内主要的手卫生方法。 当手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗手。 摘掉手套之后、医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时，也必须进行手卫生。有耐药菌流行或暴发的ICU，建议使用抗菌皂液洗手。 “从洁到污的流程” 换输液瓶 干净 静脉注射 皮下注射 口服药物 测量血压 测量体温 收集痰液标本 血红素检测 测量尿液 扶病人坐起 床上浴 污染 按照上图的操作顺序可大大减少洗手次数 2.抬高床头30-45° 减少误吸的可能，从而减少VAP的发生率 抬高床头可以减少胃肠道返流，改善呼吸 3.口腔护理 研究表明，牙石与VAP的发生高度相关 至少每班评估一次口腔情况 尽可能使用带负压吸引的牙刷 固定气管插管的绑带等应该每天更换 双唇可使用橄榄油或润唇膏 4.间断镇静 使用间断镇静，减少镇静药物的毒副作用 CCC规律：Calm安静 Comfortable舒适 Collaborative合作 机械通气时间： 间断镇静组：4.9天 持续镇静组：7.3天 5.气道和呼吸回路的管理 使用无菌技术吸痰，并记录痰液的性质和量，按需吸痰 声门下吸引 尽可能使用“封闭式吸痰管” 不用常规进行气囊放气，每天测量气囊压力，保持25-30cmh20 目前多数人的意见是看到管路脏了再换 频繁更换管路并不能减少VAP的发生率，所以提倡随脏随换； 冷凝水是细菌良好的培养基，应定时排空收集瓶，避免冷凝水倒流。 6.每天进行拔管评估 研究表明每天进行拔管评估与降低VAP的发生率有关 患者机械通气的时间可以从7.3天降至4.9天（P=0.004） 尽量减少使用镇静剂或间断镇静 7.预防消化道溃疡 有充分证据显示，插管病人发生VAP与胃液pH明显降低有相关性。 危重病人发生应激性溃疡的可能性较大 ICU病人入院后（特别是机械通气时）应常规给予预防消化道溃疡的药物 减少胃酸性产物