江西省农村卫生适宜技术“星火推广计划”验收申请表汇总485.docVIP

gjgjkPAGE mn,m.江西省农村卫生适宜技术“星火推广计划”验 收 申 请 表项目合同编号　　　　　　　 　　 　　 推广项目名称 项目负责人 　　　　　　　　　 　　 推广项目承担单位（盖章） 　　　　 　　　 　　 填报日期 　　　　 　年 月 日　　　　　　 江西省卫生和计划生育委员会委 制说 明1、推广项目完成任务后填写本验收表。2、本验收表作这推广工作总结，同时作为申请继续推广工作的申请表。3、此表由项目推广单位负责人填写，要求填写数据真实可靠。4、推广工作总结内容为在研究周期内推广工作实施情况。5、本验收表一式四份，要求打印，A4或A3纸复印。一、推广项目基本情况项目名称推广单位名称通讯地址邮编电话项目负责人姓名性别出生年月职称/职务从事专业联系电话电子信箱主要人员情况（按贡献大小排序）姓名性别年龄技术职称从事专业工作单位主要贡献签字二、推广项目综合评价推广内容完成情况（打√）□超计划全部完成□全部完成□大部分完成□小部分完成□未按计划执行推广目标实现情况（打√）□全部达到□大部分达到□小部分达到□未达到推广项目水平自我